大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合基底池置管引流治療腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察

廣東省茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院（525400）林宇國 趙強(qiáng) 沈衛(wèi)民 紹國升

腦挫裂傷指腦實(shí)質(zhì)損傷的同時(shí)伴軟腦膜撕裂，腦挫裂傷多合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，可引起腦血管痙攣[1]。據(jù)調(diào)查顯示，腦挫裂傷的血管痙攣發(fā)生率在2%～40%之間，可導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性腦損傷和神經(jīng)功能缺損，是顱腦損傷患者致殘和致死的重要原因[2]。本研究中通過大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合基底池置管引流治療腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2018年1月期間我院收治的100例腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者均自愿簽署研究知情同意書；確診為腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血；自愿接受大骨瓣開顱減壓術(shù)或大骨瓣開顱減壓術(shù)配合基底池置管引流治療；一期手術(shù)且無再次開顱手術(shù)；術(shù)后存活時(shí)間3周以上；格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale,GCS）4～10分。排除術(shù)前存在神經(jīng)功能缺損者；術(shù)前存在腦積水的患者，觀察指標(biāo)不全或中斷治療者。100例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。觀察組患者中男23例，女27例；年齡18～65歲，平均年齡（39.27±11.48）歲。對(duì)照組患者中男26例，女24例；年齡18～65歲，平均年齡（40.39±12.62）歲。兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)，采用氣管插管全麻，單側(cè)額顳頂皮瓣作切口切開硬腦膜，清除血腫及受損腦組織。創(chuàng)腔內(nèi)無活動(dòng)性出血后，用生理鹽水沖洗，乳膠管引流。觀察組患者在此基礎(chǔ)上行基底池置管引流，患者清除顱內(nèi)血腫及受損腦組織后，將內(nèi)徑1 mm的顱內(nèi)硅膠引流管置于基底池，外接FG2型腦室外引流器，創(chuàng)腔內(nèi)留置一條乳膠管引流。兩組患者的乳膠管引流于術(shù)后第1天拔除，觀察組患者的基底池引流管術(shù)后第7天拔除。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者術(shù)后第7d腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)含量、術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血消散時(shí)間及術(shù)后半年內(nèi)腦積水和術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率；記錄兩組患者術(shù)后第1d、術(shù)后第3d、術(shù)后第7d、術(shù)后第14d的腦血管痙攣發(fā)生率、腦血管痙攣程度及格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分。CSP評(píng)分總分3～15分，分值越高表示患者神經(jīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

附表1 兩組術(shù)后腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)含量、出血消散時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

附表2 兩組術(shù)后腦血管痙攣比較

附表3 兩組患者術(shù)后CSP評(píng)分比較

2.1 兩組術(shù)后腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)含量、出血消散時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后第7d的腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)含量小于對(duì)照組，術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血消散時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者半年內(nèi)腦積水和術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見附表1。

2.2 兩組術(shù)后腦血管痙攣比較 術(shù)后第1d，兩組患者的腦血管痙攣發(fā)生率和痙攣程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3d和術(shù)后第7d，觀察組的腦血管痙攣發(fā)生率和重度痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后第14d，兩組患者的腦血管痙攣發(fā)生率和痙攣程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見附表2。

2.3 兩組患者術(shù)后CSP評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后第1d的CSP評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后第3d、術(shù)后第7d和術(shù)后第14d的CSP評(píng)分大于對(duì)照組（P<0.05）。見附表3。

3 討論

腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血一直是神經(jīng)外科臨床救治的難點(diǎn)，因?yàn)槟X底位于顱前窩、顱中窩和顱后窩，當(dāng)腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，患者有極大概率出現(xiàn)腦積水并發(fā)癥。且調(diào)查[3]顯示，腦血管痙攣和外傷腦梗死的死亡率呈正相關(guān)性。因此，對(duì)于腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床多建議早期引流，加快清除腦挫裂傷患者顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的出血，以避免腦積水并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中結(jié)果顯示，聯(lián)合治療能顯著促進(jìn)腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解腦血管痙攣。分析原因，這是由于腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血早期行腦基底池外置管引流血性腦脊液，可引流紅細(xì)胞及其崩解產(chǎn)物、小的凝血塊和碎裂腦組織，減少蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞物質(zhì)，使腦脊液循環(huán)暢通，阻滯腦脊液吸收障礙所致的腦積水形成。同時(shí)，基底池外引流還有助于調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，減少腦脊液外滲和闊清腦白質(zhì)中的水分，緩解腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[4]。金衛(wèi)星[5]等采用去骨瓣減壓聯(lián)合腦基底池置管引流治療腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)現(xiàn)治療后患者的腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)含量明顯降低，患者半年內(nèi)腦積水發(fā)生率降低，預(yù)后效果顯著優(yōu)于單獨(dú)去骨瓣減壓治療。

綜上所述，大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合基底池置管引流能顯著腦挫裂傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，緩解腦血管痙攣。但由于樣本量較少，且顱腦損傷病情變化迅速，本文研究結(jié)果可能存在偏倚，需后續(xù)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討深入探討大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合基底池置管引流治療路腦損傷的臨床價(jià)值。