耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)用于鼓膜穿孔的臨床療效

王峰

【摘要】 目的：探討耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)用于鼓膜穿孔的臨床療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年2月-2019年1月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的22例（30耳）鼓膜穿孔患者，均在耳內(nèi)鏡下行鼓膜修補術(shù)，對治療效果及并發(fā)癥情況進行相關(guān)的統(tǒng)計分析。結(jié)果：總計22例（30耳）患者中，20例（28耳）鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30）。14例（18耳）言語頻率氣骨導(dǎo)差降低到10 dBHL之內(nèi)，8例（12耳）言語頻率氣骨導(dǎo)差與手術(shù)之前相比提升10 dBHL，所有患者都無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：在耳內(nèi)鏡下對患者進行鼓膜修補術(shù)治療，治療效果非常明顯，此種治療方法值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 耳內(nèi)鏡; 鼓膜穿孔; 鼓膜修補術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.061 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of endoscopic myringoplasty for patients with perforated eardrum.Method：Twenty-two cases of fitted standard perforated eardrum patients who admitted from February 2018 to January 2019 were selected as objects，and eardrum repair was performed under endoscope.The therapeutic effect and complication rate were analyzed.Result：In a total of 22 patients（30 ears），the eardrums of 20 patients（28 ears） were healed in one stage，and effective rate was 93.3%（28/30）.The air bone gap for 14 patients（18 ears） was reduced to less than 10 dBHL.Compared with before the operation，air bone gap for 8 patients（12 ears） was increased by 10 dBHL.All the patients had no surgical complications.Conclusion：Myringoplasty conducted under endoscope is effective and worthy of clinical application.

【Key words】 Endoscope; Perforated eardrum; Myringoplasty

First-authors address：Peoples Hospital of Wudang District in Guiyang City，Guiyang 550018，China

在耳鼻喉科臨床領(lǐng)域當(dāng)中，鼓膜穿孔屬于相對常見的一種疾病。導(dǎo)致穿孔的原因有多個方面，比如外傷引發(fā)、聲音穿刺及慢性化膿性中耳炎等，一般可通過手術(shù)方式實施修補治療[1]。筆者所在醫(yī)院2018年2月-2019年1月在耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道徑路采取自體顳肌筋膜行鼓膜修補術(shù)22例（30耳），取得較好療效。本文對其臨床治療相關(guān)資料進行回顧性分析，探討治療方法，觀察治療效果，以期能夠為臨床治療提供借鑒支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在22例鼓膜穿孔患者中男14例，女8例;年齡21～52歲，平均32.4歲。患病時間3個月～8年;左、右耳各為10、4例，此外還有8例雙耳;慢性單純性中耳炎14例，其中6例為雙耳鼓膜穿孔，4例為右耳，4例為左耳;鼓膜外傷3個月未愈者

8例，其中2例為雙耳，6例為左耳。所有患者干耳時間均超過2個月，中耳黏膜未出現(xiàn)病變，未觀察到鱗狀上皮化生癥狀，同時鼻咽部也無炎性病變，咽鼓管保持正常功能，聽骨鏈未斷裂，具備正常的兩窗功能，在術(shù)前實施的常規(guī)顳骨CT檢查中確定無鼓室乳突病變，在言語頻率方面，純音測聽氣導(dǎo)聽閾保持在30～40 dBHL，氣骨導(dǎo)差平均為20 dBHL，聲導(dǎo)抗均為B型曲線。鼓膜貼補試驗陽性。

1.2 方法

在本次試驗當(dāng)中每個患者都是在全麻狀態(tài)之下接受手術(shù)治療，應(yīng)用桐廬0°、30°（直徑2.7 mm）耳內(nèi)鏡，患者取仰臥頭側(cè)位，患耳向上，雙耳患者同期行雙耳鼓膜修補術(shù)，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，將同側(cè)顳肌筋膜切取之后鋪平，并晾干待用。切取下來的筋膜面積應(yīng)超過穿孔范疇。術(shù)者于電視監(jiān)視之下，用一只手持耳內(nèi)鏡，而另一只手則是交替使用吸引器及顯微手術(shù)用具。以尖針將穿孔邊緣上皮去掉，以小刮匙自穿孔位置介入耳鼓室，仔細搔刮穿孔附近的殘留黏膜上皮，直到有新鮮滲血創(chuàng)面，以確定移植床。在鼓膜穿孔殘緣低于1 mm、12點到6點位置實施耳道內(nèi)切口，如果患者的錘骨裸露，則應(yīng)將對應(yīng)部分錘骨柄的上皮予以剝離，以確定移植床。在鼓室當(dāng)中置入包含有抗生素的明膠海綿碎塊，注意需要和穿孔邊緣相持平，修剪顳肌筋膜，使其與穿孔直徑相比大于2～3 mm，基于內(nèi)植法或者是外植法和移植床相貼敷，并注意鋪平，在外面以明膠海綿塊進行固定，同時在外耳道當(dāng)中填以碘仿紗條。在術(shù)后7 d之后將縫線拆除，并連續(xù)使用7 d抗生素治療。在術(shù)后14 d可將填塞物取出來。應(yīng)告誡患者一定避免用力擤鼻，定期到醫(yī)院進行聽力測試。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

評定標(biāo)準(zhǔn)：在接受手術(shù)之后定期進行內(nèi)鏡復(fù)查，主要是觀察移植物的顏色、是否存活或者是出現(xiàn)再穿孔等;分別在術(shù)前與術(shù)后3個月進行純音測聽對比。手術(shù)有效：患者恢復(fù)正常聽力，言語頻率氣骨導(dǎo)差降低到10 dBHL之內(nèi);手術(shù)顯效：患者聽力水平有所提升，言語頻率氣骨導(dǎo)差與手術(shù)之前相比提升10 dBHL;手術(shù)無效：對比結(jié)果無變化[2]。治療有效率=（手術(shù)有效+手術(shù)顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)的記錄與分析，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

本組的22例（30耳）鼓膜穿孔患者的修補手術(shù)均順利完成。在治療后2周對治療情況進行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，20例（28耳）患者鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30），2例右耳慢性中耳炎鼓膜大穿孔患者穿孔面積較前縮小，穿孔未完全愈合。術(shù)后3～6個月針對鼓膜修復(fù)程度進行觀察，同時復(fù)查純音聽閾，結(jié)果顯示有14例言語頻率氣骨導(dǎo)差降低到10 dBHL之內(nèi)（18耳），有8例言語頻率氣骨導(dǎo)差與手術(shù)之前相比提升10 dBHL（12耳）。所有患者都無手術(shù)并發(fā)癥，比如眩暈。

3 討論

鼓膜穿孔一般是因慢性化膿性中耳炎或者是受到外傷而致病，部分患者由于挖耳不慎造成鼓膜穿孔，還有部分患者由于感冒所導(dǎo)致的急性中耳炎穿孔，還有是由于鞭炮震耳所造成的鼓膜穿孔[3]。鼓膜穿孔患者的聽力將會持續(xù)下降，產(chǎn)生耳痛等多種不適的癥狀，日常生活質(zhì)量受到影響，心情不佳，還容易出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒?；诮M織學(xué)角度而言，永久性穿孔具體是因為穿孔之后鼓膜各個組織未能實現(xiàn)同步生長而導(dǎo)致[4]。鼓膜穿孔若是沒有接受及時且有效的臨床治療，則可能會出現(xiàn)炎癥感染。

雖然鼓膜穿孔自身具有治愈能力，但是穿孔過大，將很難愈合，需要借助人工方法來進行修補，才能達到愈合的效果，產(chǎn)生并發(fā)癥的概率顯著降低[5]。傳統(tǒng)臨床治療方式所采用的鼓室修補手術(shù)是在顯微鏡下完成的，通過借助組織移植技術(shù)針對缺損組織進行修補，降低中耳感染率，同時還能夠提升患者聽覺功能[6-7]。然而，一方面由于鼓膜暴露情況不佳、顯微鏡下手術(shù)視野較差，臨床醫(yī)生會在患者的耳內(nèi)或者耳后采取切口，患者的頭部還需要實時反復(fù)調(diào)整，需要耗費較長時間，給患者帶來較大的痛苦;另一方面顯微鏡設(shè)備本身的價格較高，而且操作流程復(fù)雜，導(dǎo)致基層醫(yī)院無法實施[8]。

伴隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進步，內(nèi)鏡呈現(xiàn)蓬勃的發(fā)展趨勢，已經(jīng)獲得患者的廣泛青睞，耳內(nèi)鏡下手術(shù)開始獲得耳科醫(yī)師的關(guān)注與認可。耳內(nèi)鏡臨床應(yīng)用中具有以下優(yōu)勢：（1）耳內(nèi)鏡的焦距短，所產(chǎn)生的視角十分大，鼓膜、外耳道的所有組織都將能被直觀地顯示，手術(shù)過程中的視野不會受到阻礙，醫(yī)生還會知曉鼓室內(nèi)的病變情況，便于開展鼓膜修補術(shù);（2）治療過程中耳內(nèi)鏡焦距不會進行大幅度的調(diào)整，移動也較為方便，患者的頭部不需進行反復(fù)移動，手術(shù)花費的時間明顯縮短;（3）耳內(nèi)鏡具備明亮的光源與優(yōu)良的顯示系統(tǒng)，能夠觀察到多個角度，手術(shù)視野十分清晰，圖像分辨率也較為優(yōu)良，臨床醫(yī)生能夠在直觀的條件下進行手術(shù)，成功率大幅度提升，患者所受到的創(chuàng)傷減輕，住院時間縮短，手術(shù)費用也將會降低;（4）內(nèi)鏡的體積相對較小，攜帶也十分方便，它還會與錄像機等進行連接，能夠方便存留下影響資料，利于今后的示范教學(xué)[9-14]。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)在病例選擇過程中應(yīng)注意下述幾個方面：第一，患者干耳時間應(yīng)超過2個月，不可有乳突及上鼓室炎癥等;第二，針對乳突及上鼓室沒有觀察到病變發(fā)生，且聽骨鏈無異常的鼓膜穿孔患者而言，應(yīng)優(yōu)先選擇耳內(nèi)鏡下術(shù);第三，外耳道應(yīng)具備足夠的操作空間;第四，咽鼓管應(yīng)保持暢通性，能夠順利排出明膠海綿塊;第五，鼓室黏膜沒有出現(xiàn)鱗狀上皮化生;第六，通過鼓膜貼補實驗結(jié)果可知為陽性，患者言語頻率聽閾不超過45 dBHL;第七，最近時間里沒有發(fā)生過上呼吸道感染[15]。

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術(shù)作為一種明確的方式，在臨床中會產(chǎn)生良好的應(yīng)用價值，但是耳內(nèi)鏡手術(shù)也會產(chǎn)生相應(yīng)的局限。

（1）醫(yī)生進行單手操作，耳鏡也會占據(jù)較大的空間，出血時顯示不清楚，手術(shù)操作中也會伴隨眾多的困難，還需要醫(yī)護人員進行廣泛的探索[16]。（2）醫(yī)生應(yīng)該詳細了解每一名患者的致病原因，但是各地的醫(yī)療條件參差不齊，醫(yī)療器械的費用過高，在一些基層醫(yī)院中推廣還具有困難。（3）操作人員應(yīng)該熟練掌握內(nèi)鏡的使用方法與使用技巧，在整個手術(shù)過程中，盡可能地不接觸外耳道，否則將會出現(xiàn)水腫的情況，手術(shù)視野將會變得較為不清晰[17]。

在本次試驗中，本組的22例（30耳）鼓膜穿孔患者的修補手術(shù)均順利完成。在治療后2周對治療情況進行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，20例（28耳）患者鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30），2例右耳慢性中耳炎鼓膜大穿孔患者穿孔面積較前縮小，穿孔未完全愈合。術(shù)后3～6個月針對鼓膜修復(fù)程度進行觀察，同時復(fù)查純音聽閾，結(jié)果顯示有14例言語頻率氣骨導(dǎo)差降低到10 dBHL之內(nèi)（18耳），有8例言語頻率氣骨導(dǎo)差與手術(shù)之前相比提升10 dBHL（12耳）。所有患者都無手術(shù)并發(fā)癥，比如眩暈。由此可見，手術(shù)取得了良好的效果，能夠在臨床中被廣泛應(yīng)用。在與傳統(tǒng)修補技術(shù)進行比較的過程中，操作者能夠全面觀察患者耳部的全貌與細節(jié)，良好的掌握鼓膜穿孔大小與形狀，方便進行植入物的裁剪，降低患者耳部出血情況的發(fā)生。

總之，通過耳內(nèi)鏡進行鼓膜修補可以在操作方面更具直觀性，并針對病灶進行細致觀察，不需要實施輔助切口，有較高的愈合率，少有并發(fā)癥發(fā)生，能夠替代顯微鏡操作，避免在耳部切口，可在臨床方面進行普及推廣。

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（收稿日期：2019-07-02） （本文編輯：何玉勤）