老年?？谱o(hù)士延續(xù)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)初步構(gòu)建

江婧婧 劉鈺 邵庭芳 王文卿 張群英

美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理定義：為一系列行為活動(dòng)，當(dāng)患者在不同醫(yī)療場(chǎng)所轉(zhuǎn)移時(shí)，同一場(chǎng)所的不同照護(hù)水平之間變化時(shí)，確保健康照護(hù)服務(wù)具有一定協(xié)調(diào)性和延續(xù)性，比如患者的照護(hù)安排、患者的健康教育、服務(wù)主要提供者間的協(xié)調(diào)性[1]。2001以來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始施延續(xù)護(hù)理，效果并不是很滿意[2]。主要原因是延續(xù)護(hù)理人員及能力不足。我國(guó)是人口大國(guó)，人口老齡化推動(dòng)了慢性病的發(fā)展。在人口老齡化加速推進(jìn)的現(xiàn)況下，老年慢性病的住院治療總體效果差[3]。出院后的延續(xù)護(hù)理倘若沒(méi)有進(jìn)行有效的銜接，老年人的生活質(zhì)量可能會(huì)因?yàn)榧膊〉脑蛟絹?lái)越差，而老年患者延續(xù)護(hù)理的主要參與者是護(hù)士與家屬，因此，護(hù)士與家屬如何有效的配合，是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。目前，對(duì)老年?？谱o(hù)士延續(xù)護(hù)理核心能力的調(diào)查分析的文獻(xiàn)較少，缺少較為完善的、具體的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)機(jī)制，老年?？浦新圆』颊咻^多，護(hù)士延續(xù)護(hù)理的能力在出院后的居家護(hù)理中起著關(guān)鍵作用，對(duì)老年患者的出院后生活質(zhì)量有著很大的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1—5月，研究組從4所綜合醫(yī)院和1所老年?？漆t(yī)院選取22名專家進(jìn)行調(diào)查。函授專家的選拔要求如下：（1）副高及以上職稱；（2）在老年?？谱o(hù)理工作10年以上的護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士；（3）了解老年專科護(hù)士延續(xù)護(hù)理的核心能力；（4）專家的一般資料情況。本次研究共咨詢22位專家，其中女20名，男2名。年齡35～55歲，平均（40.33±5.67）歲；專家的學(xué)歷包括博士2名，研究生20名，；職稱方面有副高以上15名，高級(jí)職稱7名；專業(yè)領(lǐng)域：護(hù)理管理8名，臨床護(hù)理14名；從事老年專科護(hù)理年限10～25年，平均（18.45±5.34）年。

1.2 研究方法

1.2.1 研究小組 研究組成員7人，副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師3人，護(hù)師2人。通過(guò)小組討論，編制了專家咨詢調(diào)查表及一般問(wèn)卷，初步形成了老年專科護(hù)士延續(xù)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿。選擇專家進(jìn)行兩輪信函，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了整理和分析，對(duì)該指標(biāo)的合理性、可行性和有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)和糾正，并提出了建議。

1.2.2 制定問(wèn)卷 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，參考我國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)、社區(qū)護(hù)士能力評(píng)價(jià)指標(biāo)[4-5]，對(duì)國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)科延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿進(jìn)行了探討和分析?；诶夏昊颊哐永m(xù)護(hù)理的主要需求服務(wù)[6]，形成6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和23項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：系統(tǒng)評(píng)估能力、系統(tǒng)的健康教育能力、與各?？苹ハ嗪献鞯哪芰Α⒆R(shí)別和處理健康問(wèn)題的能力、系統(tǒng)的定期隨訪能力、熟悉護(hù)理法律法規(guī)。

1.2.3 專家函詢 采用德?tīng)柗茖＜液兎?，?duì)初步建立的指標(biāo)進(jìn)行2輪的郵件函詢。專家函調(diào)查表由專家函、專家基本情況、表格填寫說(shuō)明、問(wèn)卷主題、專家對(duì)內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度等組成。調(diào)查問(wèn)卷的主體包括專家的修改意見(jiàn)和補(bǔ)充意見(jiàn)。根據(jù)Likert的評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分：非常重要、重要、一般、不重要和最不重要，供專家選擇[7]。指標(biāo)熟悉程度：很熟悉=0.9分、熟悉=0.7分、一般熟悉=0.5分、不熟悉=0.3分、很不熟悉=0.1分。專家的指標(biāo)判斷依據(jù)主要從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解和專家直覺(jué)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。小組成員與專家溝通后，直接發(fā)出問(wèn)卷和電子郵件，為期3周，兩輪共6周。兩輪專家調(diào)查匯集在一起。根據(jù)第一輪調(diào)查結(jié)構(gòu)，經(jīng)過(guò)討論和修改，進(jìn)行了第二輪調(diào)查，初步形成了老年?？谱o(hù)士延續(xù)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 專家的積極性 通過(guò)問(wèn)卷的回收率及回收質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.2 專家的權(quán)威性 由權(quán)威系數(shù)（Cr）判斷，Cr是專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值。Cr≥0.70說(shuō)明權(quán)威性高，可接受。

1.3.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù) 用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。

1.3.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 滿足重要性賦值得分≥3.50[8]，刪除不符合指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集、整理和輸入，錄入Excel后兩人核對(duì)，用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專家意見(jiàn)的權(quán)威度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

第一輪專家郵件調(diào)查共發(fā)放22份問(wèn)卷，有效回收問(wèn)卷20份，有效回收率90.9%。第二輪回收有效問(wèn)卷22份，回收率100%。共得到10位專家提出的11項(xiàng)修改建議和意見(jiàn)，說(shuō)明專家對(duì)問(wèn)卷調(diào)查的積極性高。

2.2 專家權(quán)威性

兩輪的專家咨詢中，專家的Ca=0.85，Cs=0.87，Cr=0.86（Cr＞0.70）。

2.3 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示

協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5范圍內(nèi)波動(dòng)。專家的協(xié)調(diào)系數(shù)可用變異系數(shù)來(lái)表示,變異系數(shù)越低,說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度越高。 第1輪、第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.412、0.464。

2.4 專家函詢結(jié)果

根據(jù)專家意見(jiàn)，4名專家對(duì)第一輪問(wèn)卷進(jìn)行了修訂，并提出了5點(diǎn)建議。根據(jù)小組討論和修訂，刪除一級(jí)指標(biāo)“熟悉護(hù)理法律法規(guī)”及所屬二級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)；將二級(jí)指標(biāo)“與醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者及家庭主要照顧者共同合作根據(jù)病情制定居家護(hù)理計(jì)劃”改為“與醫(yī)療專業(yè)人員、患者及家庭主要照顧者及患者共同合作根據(jù)病情制定居家護(hù)理計(jì)劃”；將二級(jí)指標(biāo)“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”合并成一條“跌倒及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”；將二級(jí)指標(biāo)“充分利用資源開(kāi)展老年人健康知識(shí)講座”改為“定期開(kāi)展老年人健康知識(shí)講座”；增加二級(jí)指標(biāo)“營(yíng)養(yǎng)篩查”。6名專家對(duì)第二輪問(wèn)卷提出修改意見(jiàn)，增加3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“與跨科室同事積極配合，互相交流，共同進(jìn)步”；“建立老年人慢性病并發(fā)癥的預(yù)處理措施”；“利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行隨訪的能力”；將二級(jí)指標(biāo)“與家庭主要照顧者保持密切聯(lián)系”改為“與家庭主要照顧者保持密切聯(lián)系，動(dòng)態(tài)了解患者的基本情況，按需調(diào)整護(hù)理計(jì)劃”；將二級(jí)指標(biāo)“根據(jù)評(píng)估制定個(gè)性化的出院計(jì)劃”改為“根據(jù)評(píng)估制定個(gè)性化的出院計(jì)劃及家庭護(hù)理計(jì)劃”；將一級(jí)指標(biāo)“出院前評(píng)估能力”改為“系統(tǒng)評(píng)估能力”。最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和20個(gè)二級(jí)指標(biāo)。專家咨詢最終結(jié)果，見(jiàn)表1～2。

3 討論

3.1 本研究指標(biāo)體系的可靠性

本研究?jī)奢喿稍兎謩e有效回收20份和22份，有效回收率分別為90.9%和100%。10位專家對(duì)指標(biāo)提出改進(jìn)的意見(jiàn)和建議，表明專家高度重視和支持這項(xiàng)研究工作，積極性很高。另外，研究結(jié)果顯示，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.86，大于0.70，說(shuō)明本研究22位專家的權(quán)威評(píng)價(jià)程度較高，其結(jié)果可信。Delphi法中專家的選擇是咨詢成敗的關(guān)鍵，一般來(lái)說(shuō)，指標(biāo)的評(píng)估的精度與咨詢專家人數(shù)正相關(guān)關(guān)系，但是當(dāng)函詢?nèi)藬?shù)接近15人時(shí)，隨著人數(shù)的增加，對(duì)提高咨詢結(jié)果的精度影響關(guān)系不大[9]。本研究選取了省內(nèi)四所三級(jí)醫(yī)院的22位專家，臨床老年學(xué)家具有豐富的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、較高的文化水平和專業(yè)技術(shù)職稱，保證了咨詢結(jié)果的權(quán)威性和指標(biāo)體系建設(shè)的合理性。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，變異系數(shù)＜0.25，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)基本一致。

表1 一級(jí)指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

表2 二級(jí)指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

3.2 構(gòu)建老年科延續(xù)護(hù)理護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義

隨著人口老齡化的加劇，為了提高老年人的健康生活水平，降低老年患者的返院率及較少住院花費(fèi)，逐步滿足老年人多樣化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，促進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，延續(xù)護(hù)理已經(jīng)成為護(hù)理發(fā)展的一種必然模式。因此，必須加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)，開(kāi)展老年延續(xù)護(hù)理人員的培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)能力。我國(guó)社區(qū)服務(wù)的發(fā)展緩慢，醫(yī)療資源和技術(shù)理論短缺，跟不上社會(huì)發(fā)展的對(duì)護(hù)理需求的腳步[10]。因此，充分發(fā)揮老年護(hù)理人才的優(yōu)勢(shì)，為出院老年患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障老年護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性；與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等建立合作聯(lián)系，完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，建立預(yù)約就診、緊急救治的“綠色通道”，提高醫(yī)療效率，滿足群眾健康需求。延續(xù)護(hù)理的目的是為了幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力，實(shí)現(xiàn)出院后護(hù)理的無(wú)縫連接，使患者更好地回歸家庭與社會(huì)[11]。因此，老年患者延續(xù)護(hù)理的需要變得尤為迫切，隨著護(hù)理服務(wù)的延伸和發(fā)展，對(duì)延續(xù)護(hù)理人員的服務(wù)水平、業(yè)務(wù)能力也提出了更高的要求。醫(yī)院的護(hù)理管理者也認(rèn)識(shí)到護(hù)理人員延續(xù)護(hù)理的核心能力的重要性，積極開(kāi)展各種培訓(xùn)模式，但尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[12-13]。

綜上所述，本研究構(gòu)建的老年?？谱o(hù)士延續(xù)護(hù)理核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)護(hù)理人員的培養(yǎng)、任用和考核具有一定的意義，并作為有效的參考依據(jù)。