基于靜脈血栓栓塞癥管理小組的清單管理預防子宮肌瘤圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的效果

鐘雪 周秀燕

【摘要】 目的 探討基于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）管理小組的清單管理預防子宮肌瘤圍手術(shù)期VTE的效果。方法 按照計算機分組法將2021年1月—2022年9月贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院收治的120例子宮肌瘤患者分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組采用基于VTE管理小組的清單管理，對照組采用常規(guī)VTE預防，觀察2組干預措施落實情況、凝血功能、靜脈血流指標和下肢VTE發(fā)生率。結(jié)果 干預后觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）短于對照組，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體低于對照組，靜脈血流峰速、平均血流速度高于對照組（P<0.05）;觀察組下肢VTE發(fā)生率較對照組低（P<0.05）。結(jié)論 對子宮肌瘤圍手術(shù)期患者實施基于VTE管理小組的清單管理，有利于提高VTE預防措施落實率，改善患者凝血功能，加快下肢靜脈血液流速，從而減少下肢VTE的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 靜脈血栓栓塞癥;子宮肌瘤;清單管理

文章編號：1672-1721（2024）08-0092-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.71

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見腫瘤，臨床多采取手術(shù)治療，但手術(shù)麻醉時患者的肌肉完全松弛，肌肉泵作用消失，靜脈回流明顯減慢，同時麻醉藥物極易導致外周血管擴張，血液流動減緩，且術(shù)后臥床休息、使用止血藥物等會加重血液黏度，增加VTE發(fā)生的風險，輕者導致患者出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等癥狀，重者可導致急性肺栓塞，引起死亡或血栓后遺癥，影響患者正常生理功能[1]。因此，積極采取有效措施以預防術(shù)后VTE非常重要。常規(guī)VTE預防將以患者為中心的理念貫穿始終，通過健康指導、日?；顒訛樽≡夯颊咛峁┫鄳t(yī)療護理服務，以確保護理工作的連續(xù)完整，但該方法未對患者進行血栓分級便統(tǒng)一管理，造成預防時機不準確、預防措施不到位等問題，致使血液循環(huán)恢復受阻，影響VTE預防效果[2]?；赩TE管理小組的清單管理中引入清單核心理念，按患者住院時間細化每項措施具體實施時間段，明確預防任務，并通過成立專業(yè)護理小組，按時間點持續(xù)、正確落實方案。將基于VTE管理小組的清單管理用于預防子宮肌瘤圍手術(shù)期VTE值得深入研究?；诖?，本研究將對此展開探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照計算機分組法將2021年1月—2022年9月贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院收治的120例子宮肌瘤患者分為對照組和觀察組，各60例。對照組年齡46～66歲，平均（56.15±5.78）歲;經(jīng)腹子宮全切術(shù)10例，子宮肌瘤剔除術(shù)33例，經(jīng)腹腔鏡下子宮全切除術(shù)17例;手術(shù)時間90～146 min，平均（108.84±18.63）min。觀察組年齡45～65歲，平均（55.28±5.71）歲;經(jīng)腹子宮全切術(shù)9例，子宮肌瘤剔除術(shù)36例，經(jīng)腹腔鏡下子宮全切除術(shù)15例;手術(shù)時間96～152 min，平均（113.27±20.30）min。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合子宮肌瘤的診斷標準[3];（2）凝血功能正常;（3）無血栓性疾病病史。

排除標準：（1）伴多卵巢綜合征;（2）下肢嚴重畸形;（3）術(shù)前已確診為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞;（4）嚴重急性感染。

1.2 方法

2組手術(shù)均由同組醫(yī)生執(zhí)行。

對照組采用常規(guī)VTE預防。入院時實施VTE預防宣教，指導患者進行踝泵運動。術(shù)后第1天上午協(xié)助患者穿彈力襪，根據(jù)醫(yī)囑進行間歇充氣加壓治療，手術(shù)前后根據(jù)醫(yī)囑皮下注射0.2 mL低分子肝素鈉2 500 U（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030428，規(guī)格0.2 mL∶2 500 U），每日將實施情況記錄到護理記錄單上。術(shù)后指導患者去枕平臥6 h，24 h后進行坐位以及床邊活動，72 h后緩慢下床活動，進食低鹽、低脂、低膽固醇食物，多喝水，降低血液黏度。盡可能選擇上肢進行留置針輸液，減少同一位置多次靜脈穿刺。出院時，檢查每位患者VTE預防記錄，統(tǒng)計計劃、實際實施項目數(shù)。

觀察組采用基于VTE管理小組的清單管理。（1）成立VTE管理小組。由科室護士長督導，選取5名主管護師、2名主治醫(yī)師為小組成員。干預前通過線上視頻學習與線下PTT教學、專家講座、護理查房等對成員進行培訓，為期5 d。成員考核合格后上崗。根據(jù)Caprini血栓風險評估量表對患者進行等級評估，在入院時、手術(shù)前

1 天、術(shù)后第1天及出院時對患者進行評估，預防措施參照每個時間節(jié)點評估風險等級進行。該量表分4個等級，0～1分為低危，采用基礎(chǔ)預防;2分為中危（基礎(chǔ)+物理預防或藥物預防）;3～4分為高危（基礎(chǔ)+物理+藥物預防）;≥5分為極高危，預防方案同高危組。（2）清單內(nèi)容?；A(chǔ)預防，包括踝泵、股四頭肌收縮運動，術(shù)前1～3 d教會患者主動進行該運動，之后于手術(shù)后第1天早晨

8：00、中午12：00、晚上18：00、睡前20：00各進行1次，4次/d，20組/次。下床活動，術(shù)后第1天早晨9：00、中午11：00、晚上17：00、睡前20：00各進行1次，30 min/次。溫水泡腳，水溫為40～45 ℃，于入院時至出院時每日晨間7：30、晚間20：30各進行1次，10～15 min/次。物理預防，包括梯度壓力彈力襪，術(shù)前1 天、術(shù)后1～4 d晨起10 min后至晚睡前穿戴梯度壓力彈力襪。間歇充氣加壓治療，在患者腿上套上充氣腿套，依次對腳踝、小腿和大腿施加45 mmHg、35 mmHg、25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，然后腿套自動擠壓，同時放氣，迫使下肢靜脈血回流，2次/d，20 min/次。藥物預防，術(shù)前1 天皮下注射

低分子肝素鈉2 500 U（齊魯制藥有限公司，國藥準字

H20030428，規(guī)格0.2 mL∶2 500 U），1次/d，直至出院后應用甲苯磺酸艾多沙班片橋接治療，用藥期間注意復查血常規(guī)和凝血功能，監(jiān)測藥物不良反應。（3）質(zhì)量控制。護士將清單掛在床尾，每日根據(jù)時間節(jié)點進行基本預防，并與家屬共同督促患者按時間節(jié)點完成各項預防措施。護士每日檢查清單執(zhí)行情況，白班中午和下午下班前檢查，夜班每日下班前檢查，護士應在每個實施到位的項目前標記“√”，未完成的項目應及時補充完成，延遲項目者應注明原因。小組成員應每周進行檢查分析，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

2組均持續(xù)干預至患者出院。

1.3 觀察指標

主要觀察指標及評價標準如下。（1）干預措施落實情況。出院時，統(tǒng)計2組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防的落實人數(shù)。（2）凝血功能。干預前、出院時抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用邁瑞醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)的SYSMEX CS-5100全自動凝血分析儀檢測APTT、PT、TT、FIB、D-二聚體水平。（3）靜脈血流指標。干預前、出院時采用飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ7C型彩色多普勒超聲儀檢查下肢血流峰速、平均血流速度。（4）下肢VTE發(fā)生率。干預期間統(tǒng)計2組左、右下肢VTE的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預措施落實情況

觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 凝血功能

干預前，2組患者凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組出院時的APTT、PT、TT短于對照組，F(xiàn)IB、D-二聚體低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 靜脈血流指標

干預前，2組患者靜脈血流指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組出院時的血流峰速、平均血流速度均高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 下肢VTE發(fā)生率

觀察組下肢VTE發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

VTE是子宮肌瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，該病癥狀無明顯特異性，早期漏診、誤診率極高，如果不及時治療，不僅會影響患者日常生活，還會引發(fā)肺栓塞，增加病死率[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)表明[5]，15%～40%接受手術(shù)而未接受抗血栓治療的婦科患者會并發(fā)深靜脈血栓，故早期預防是關(guān)鍵。常規(guī)護理作為一種干預措施，在預防VTE、促進患者康復方面發(fā)揮著重要作用，但由于個體血栓風險分級不同，單靠常規(guī)預防無法滿足患者護理需求，限制了預防方案的有效落實，不能有效預防VTE的發(fā)生[6]?；赩TE管理小組的清單管理以患者住院時間節(jié)律為基礎(chǔ)，根據(jù)患者血栓風險分級特點，分層進行針對性干預，用于子宮肌瘤圍術(shù)期患者中，可有效預防VTE產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、間歇充氣加壓治療、藥物預防等落實率均高于對照組，下肢VTE發(fā)生率低于對照組，提示基于VTE管理小組的清單管理可提升預防措施落實率，降低VTE發(fā)生率。究其原因，清單的使用為醫(yī)護人員提供重要環(huán)節(jié)的自檢、自控，增強干預過程監(jiān)督，以確保措施的有效實施，指導患者及其家屬參與其中，使患者自身管理意識提高，有效確保措施能夠落到實處[7]。研究顯示[8]，婦科VTE預防管理措施眾多，其中所包含的踝泵和下床運動需達到一定活動時間和量方可實現(xiàn)最佳效果。本方案所使用的清單管理貫穿婦科VTE入院、住院、出院全過程，覆蓋時間較長，其間根據(jù)患者住院時間對各個時間段的預防措施進行細化，確?；颊吣軌蛴行⑴c，并將VTE分層預防清單掛在患者床尾，避免醫(yī)護人員遺漏VTE預防措施，根據(jù)預防清單對患者進行指導，長此以往患者及其家屬亦可掌握每個時間點所應進行的預防方案，促進醫(yī)護、患者以及家屬間共同目標的建立，共同進行管理，以確保措施的標準化實施，有效提高干預措施落實率，降低患者VTE發(fā)生率[9]。此外，本方案所成立的VTE專項護理小組成員經(jīng)過規(guī)范化培訓，護理能力也得到相應提升，實現(xiàn)了全院統(tǒng)一規(guī)范化VTE護理管理，使患者能夠在不同階段接受全面、連續(xù)、動態(tài)的VTE護理，進一步提高預防措施落實率，降低VTE發(fā)生概率。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組APTT、PT、TT更短，F(xiàn)IB、D-二聚體更低，靜脈血流峰速、平均血流速度更快，提示基于VTE管理小組的清單管理有利于改善患者凝血功能，加快靜脈血液流速。這可能是因為本研究納入VTE預防關(guān)鍵點，根據(jù)患者不同血栓分級進行相應規(guī)范管理，有效避免個體化差異所產(chǎn)生的弊端，可以增強患者預防管理，同時實施措施歸入醫(yī)護崗位職責，按照專業(yè)標準對醫(yī)務人進行培訓，并利用VTE預防清單為醫(yī)務人員提供充分指導，仔細檢查過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)過程中的缺陷，可以解決患者實存問題，從而及早對患者下肢VTE異常癥狀進行管理，有效避免血流動力學異常變化，進而防止靜脈血流停滯，提高血流速度，有效降低靜脈血栓形成概率[10]。小組成員根據(jù)患者血栓風險評估等級實施不同形式、頻次、深度的預防措施，使得護理供應與患者風險需求高度匹配，增強患者病情精準認知度，從而進行全面綜合性干預，加快血液理化成分改善，促進機體血液循環(huán)，抑制血液高凝，有效防止血栓形成[11]。

綜上所述，對子宮肌瘤圍手術(shù)期患者實施基于VTE管理小組的清單管理，有利于提高VTE預防措施落實率，改善患者凝血功能，加快下肢靜脈血液流速，從而減少下肢VTE的發(fā)生。