婦科微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥及方法選擇爭議

謝艷

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0044-02

微創(chuàng)外科學(xué)是新興的治療技術(shù)，微創(chuàng)是指在診療過程中減少創(chuàng)傷，其不等于無創(chuàng)，目的是降低并發(fā)癥率，促進(jìn)疾病康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)是微創(chuàng)外科學(xué)的高科技產(chǎn)物，其有效結(jié)合于臨床醫(yī)學(xué)，能夠以最小創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)最佳療效。其具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)：組織創(chuàng)傷性極小，能夠防止累及周邊組織，保護(hù)器官功能；手術(shù)時(shí)間極短，成本低，康復(fù)快。是超聲介入治療、內(nèi)窺鏡治療和放射介入治療等常用術(shù)式，應(yīng)用率較高。

1 手術(shù)途徑

微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥根據(jù)疾病類型、程度和個(gè)人情況而所有不同，手術(shù)途徑根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和操作性確定。若醫(yī)生富有經(jīng)驗(yàn)，且病情允許，則應(yīng)該評(píng)估入徑操作性，其入徑方法為經(jīng)內(nèi)鏡、經(jīng)陰道和經(jīng)腹。如附件手術(shù)，可進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，首選為腹腔鏡手術(shù)。但是子宮手術(shù)就可以選擇以上3種入徑方式，其各有優(yōu)劣。

1.1 經(jīng)腹子宮切除術(shù)（簡稱TAH）

TAH的發(fā)展歷史已有150余年，是婦科醫(yī)生的熟練術(shù)式，具有統(tǒng)一且規(guī)范的操作步驟，優(yōu)勢(shì)明顯：①能夠充分暴露術(shù)野，操作極為方便，對(duì)于韌帶、創(chuàng)面和血管的處理很細(xì)致，能夠快速止血。②技術(shù)難度低，能夠在短期內(nèi)完成對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，不適用特殊器械，能夠在基層醫(yī)院大力推廣。③手術(shù)適應(yīng)癥多，可用于子宮肌瘤、卵巢腫瘤和盆腔粘連等疾病治療。同時(shí)可用于產(chǎn)科中的胎盤植入、胎盤早剝等情況。④費(fèi)用低，患者的認(rèn)可度高。該術(shù)式根據(jù)子宮大小確定切口大小，以下腹部橫向或縱向切口為主，其中，惡性腫瘤或盆腔粘連者可選擇縱向切口；子宮大小正常或肥胖者可選擇橫向切口。其是基礎(chǔ)術(shù)式，婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握這種手術(shù)技巧。但是從微創(chuàng)角度而言，其腹壁的切口偏大，具有較高感染率，瘢痕大，對(duì)盆腔具有干擾性，甚至?xí)?dǎo)致腸梗阻或盆腔感染，所以術(shù)后安全性低，恢復(fù)慢，逐漸被新術(shù)式取代。

1.2 腹腔鏡子宮切除術(shù)（簡稱LH）

該術(shù)式是在腹腔鏡下進(jìn)行子宮切除，包括腹腔鏡輔助下進(jìn)行陰式子宮切除（簡稱LAVH）；腹腔鏡下進(jìn)行次全子宮切除（簡稱LASH）；腹腔鏡下進(jìn)行完全子宮切除（簡稱TLH）和腹腔鏡下進(jìn)行筋膜內(nèi)子宮切除（簡稱LISH）。以上術(shù)式的適應(yīng)癥不同，操作步驟也不同，需要根據(jù)醫(yī)生技能和患者情況進(jìn)行選擇。LH較TAH的手術(shù)創(chuàng)傷小，可充分暴露盆腔與腹腔，使腹部切口變小，不對(duì)盆腔造成干擾，所以恢復(fù)快。腹腔鏡具有放大效果，可檢出微小病變，全面探查盆腔，漏診率低，但其具有局限性：①器械傳導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致觸感較弱，使腫瘤明顯遺漏，且在粘連分離時(shí)會(huì)出現(xiàn)臟器損傷。②器械操作的靈活性差，無法迅速止血，在進(jìn)行殘端峰扎時(shí)可能因?yàn)槭炀毝鹊投l(fā)現(xiàn)損傷。③腹腔鏡中的切斜多為能量器械，會(huì)導(dǎo)致電熱損傷。④部分操作與人體工程學(xué)不符，易使術(shù)者出現(xiàn)疲勞感，操作時(shí)間偏長還會(huì)導(dǎo)致腰椎或頸椎勞損。⑤手術(shù)需要全身麻醉，氣腹可影響盆腔功能，形成氣栓，使微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷性提高。此外，其對(duì)器械的依賴性極強(qiáng)，要求醫(yī)師具有較高技能，而醫(yī)師技術(shù)會(huì)直接決定手術(shù)安全，費(fèi)用較高，具有局限性。

1.3 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（簡稱TVH）

該術(shù)式最早被用于子宮脫垂，在器械的改進(jìn)下，操作技術(shù)也明顯提高，所以應(yīng)用更廣泛。TVH是腹膜外手術(shù)，不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的臟器造成干擾，腸梗阻率較低。并能防止因腹部切口導(dǎo)致感染或疝氣等并發(fā)癥。切口極小，不會(huì)出現(xiàn)瘢痕，美觀度理想?；颊呖捎谛g(shù)后進(jìn)行下床活動(dòng)，使腸功能盡快恢復(fù)，恢復(fù)患者的正常進(jìn)食。其不對(duì)肺功能造成嚴(yán)重影響，且感染率低，手術(shù)費(fèi)用少，抗生素的使用時(shí)間短，所以總治療費(fèi)用偏少。其創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，所以麻醉深度錢，時(shí)間短，可用于內(nèi)科合并癥或是老年患者。其局限性為：術(shù)野小，骨盆會(huì)限制手術(shù)操作，若患者伴有盆腔粘連或是子宮體積大，則不適用該術(shù)式。其可用于孕12周以上的子宮切除術(shù)，但是對(duì)手術(shù)技巧的要求高。子宮性狀、患者肥胖度、骨盆寬度和陰道直徑等是選擇該術(shù)式的主要因素，在手術(shù)期間應(yīng)隨時(shí)做好開腹準(zhǔn)備，保證治療效果。

1.4 術(shù)式選擇的原則

子宮切除在術(shù)式選擇上堅(jiān)持經(jīng)陰道-腹腔鏡-開腹的手術(shù)順序，若患者的各方面條件符合TVH手術(shù)指征，則應(yīng)該選擇該術(shù)式。但以上三種術(shù)式的操作方法完全不同，需要在選擇時(shí)充分考慮患者與醫(yī)生因素?；颊叩纳?、年齡、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知度和腫瘤性質(zhì)與大小等因素，與醫(yī)生的操作水平、醫(yī)療條件和手術(shù)器械技能等因素是手術(shù)成功的關(guān)鍵。為此，應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)癥，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

2 用于介入治療的現(xiàn)狀

2.1 放射介入

子宮動(dòng)脈可為子宮肌瘤提供血量，使其形成供血血管網(wǎng)，導(dǎo)致兩側(cè)的子宮動(dòng)脈發(fā)生栓塞表現(xiàn)，使肌瘤內(nèi)部的平滑肌細(xì)胞嚴(yán)重壞死。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（簡稱UAE）是以上病理表現(xiàn)的主要療法，其作為替代療法具有創(chuàng)傷性小、便利性高、止血快和耐受度高等優(yōu)勢(shì)，并能保留子宮組織，縮短住院時(shí)間。有數(shù)據(jù)顯示：UAE術(shù)后6個(gè)月，患者的肌瘤體積能夠縮小50%，臨床癥狀的改善率高于80%。該術(shù)式的適應(yīng)癥是子宮肌瘤內(nèi)部存在血供，有血流才能接受UAE。其禁忌癥是闊韌帶肌瘤、漿膜下肌瘤和肌瘤變性等不具有豐富血運(yùn)的瘤體，或惡性病變者。其療效取決于肌瘤血運(yùn)、位置和具體大小，受插管深度和栓塞程度影響。UAE治療后可能會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐和腹痛等并發(fā)癥，甚至?xí)l(fā)子宮積膿或肌瘤感染，主要原因是手術(shù)會(huì)損傷子宮內(nèi)膜與卵巢部位的血運(yùn)，使卵巢功能出現(xiàn)損傷。目前，該術(shù)式對(duì)卵巢功能的影響并無有效解決方法，所以有生育要求者不宜接受該術(shù)式。

2.2 超聲介入

子宮肌瘤的新型術(shù)式應(yīng)在核磁成像（簡稱MRI）介導(dǎo)下，實(shí)施聚焦超聲手術(shù)（簡稱FUS）治療。其適應(yīng)癥是完成生育；未絕經(jīng)；肌瘤直徑在4-9厘米；肌瘤在黏膜下的深度最大不宜超過12厘米；經(jīng)MRI檢查可清晰顯示肌瘤。有數(shù)據(jù)顯示：該術(shù)式的癥狀緩解率可達(dá)80%，但也存在發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)或出血等癥狀。

總之，微創(chuàng)婦科手術(shù)的發(fā)展歷史悠久，很多微創(chuàng)術(shù)式已經(jīng)成為臨床診療的常用手段，且技術(shù)更佳成熟，新術(shù)式也不斷涌現(xiàn)。內(nèi)鏡技術(shù)是現(xiàn)階段應(yīng)用率最高的診療方法，陰式手術(shù)在不斷優(yōu)化和完善中，也得到廣泛應(yīng)用。而放射介入與超聲介入等治療方法的技術(shù)性更強(qiáng)，需要在科學(xué)技術(shù)的發(fā)展下，進(jìn)一步創(chuàng)新。微創(chuàng)婦科已經(jīng)開始引進(jìn)機(jī)器人技術(shù)，可由醫(yī)生進(jìn)行操作，完成手術(shù)治療，因此，其勢(shì)必會(huì)發(fā)展為極微創(chuàng)和無創(chuàng)技術(shù)。