人工氣道氣囊并發(fā)癥產(chǎn)生因素及對策的現(xiàn)狀研究

呂曉宏

摘要：人工氣道氣囊管理是機械通氣中重要的一環(huán)，而氣囊套管的應(yīng)用易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，其產(chǎn)生因素眾多，多是氣囊與氣管黏膜之間的壓力有關(guān)，其次是壓力監(jiān)測、導(dǎo)管型號、體位、護理操作及醫(yī)護人員因素等多方面的因素，因此氣囊壓力監(jiān)測和管理顯得愈發(fā)重要。國內(nèi)外多名學(xué)者研究結(jié)果表明為臨床護理提供了實質(zhì)性指導(dǎo)方法，以減少機械通氣的并發(fā)癥?，F(xiàn)將國內(nèi)外對氣囊引發(fā)并發(fā)癥的影響因素及對策進行綜述，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：人工氣道氣囊；氣囊壓力；誤吸；氣道黏膜損傷；影響因素

07年國外更新氣管導(dǎo)管的使用指南，而我國也加強對各級醫(yī)院重癥患者進行氣管插管及機械通氣等救治，但對應(yīng)用氣管導(dǎo)管后的相關(guān)并發(fā)癥及危險因素的認(rèn)識仍有不足。2014年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組也制定了人工氣道氣囊的管理共識[1]。也顯示氣道損傷、狹窄、出血、呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥與氣管導(dǎo)管氣囊應(yīng)用相關(guān)。臨床中大多數(shù)醫(yī)護人員對氣囊護理無意識，醫(yī)源性所致的氣道狹窄發(fā)病率也在增加。因此，優(yōu)質(zhì)的氣管導(dǎo)管套囊管理是人工氣道護理的重要環(huán)節(jié)。本文就人工氣道氣囊并發(fā)癥的相關(guān)影響因素及對策作一綜述，旨在為臨床提供有益的指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1.氣囊壓力監(jiān)測方法的影響因素及對策

1.1指觸測壓法：：以觸摸貯氣囊的飽滿度為標(biāo)準(zhǔn)，此方法護理操作依從性高，準(zhǔn)確率低，高年資醫(yī)護人員憑經(jīng)驗用指觸測壓甚至不測，導(dǎo)致氣囊出現(xiàn)過度充氣現(xiàn)象而損傷氣道，此方法目前為臨床淘汰。

1.2最小閉合容量技術(shù)：研究發(fā)現(xiàn)其氣囊壓力估算的方法簡單，卻易受護理人員的主觀經(jīng)驗、知識層面的影響，使實際的氣囊壓力遠(yuǎn)高于專家推薦的氣囊壓力，此方法與指觸法之間無差異，且操作程序煩瑣、用時長，在臨床很少使用。

1.3氣囊壓力表監(jiān)測法（CPM）：推薦采用專用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力能直觀、準(zhǔn)確顯示氣囊壓力，優(yōu)于以上其他方法。目前我國，王春紅[2]研究應(yīng)用注射器、三通、氣囊測壓表三結(jié)合調(diào)整壓力的充氣法，使氣囊充氣的量與氣囊的壓力之間的變化變得可視化、可度量；減少了經(jīng)驗充氣的盲目性，縮短了操作時間，減少了調(diào)頻次數(shù)，延長了氣囊壓合理范圍的有效持續(xù)時間。尚明升[3]等發(fā)明應(yīng)用人工氣道氣囊、10 ml 注射器、醫(yī)用輸液三通閥、一次性壓力傳感器套件型號（BIOTRANS Ⅱ）、PHLIPS MP30心電監(jiān)護儀及壓力板塊的連接，在監(jiān)護儀上實時連續(xù)動態(tài)反應(yīng)氣囊壓力，設(shè)置氣囊高低壓報警限，及時發(fā)出警報提醒護理人員進行動態(tài)調(diào)。該法操作簡單、取材方便、并提能高護理人員執(zhí)行力。

2.相關(guān)的影響因素及對策

2.1體位

每個人的氣管軟骨環(huán)都有細(xì)微的差距，氣管內(nèi)形狀的解剖學(xué)也會不同，使不同患者在同一體位下氣囊壓力也有一定差異。小兒的頭部與頸部位置改變也可導(dǎo)致氣囊壓力增加。研究發(fā)現(xiàn)半臥位 30°氣囊壓力最低，與氣管壁表面接觸壓力較小，著力點分布均勻；因此推薦臨床上使用半臥位 30°的體位。

2.2護理相關(guān)因素

輕微的體位改變也是導(dǎo)致氣壓傷的潛在危險因素。吳彥爍[4]等研究表明在吸痰、翻身、口腔護理及吞咽時氣囊壓力會出現(xiàn)短暫性升高，瞬間的壓力升高可能會誤導(dǎo)護理人員對氣囊壓力的準(zhǔn)確判斷。建議在操作結(jié)束15min后選擇患者安靜狀態(tài)下觀察氣囊壓力并進行調(diào)整，以免增加漏氣和誤吸的風(fēng)險。

2.3呼吸末正壓通氣（PEEP）

機械通氣模式以及呼吸參數(shù)的不同，使氣囊與氣管壁的密封性有變化；氣道吸氣壓峰值也顯示氣囊壓力大小的變化。呼吸機氣道峰壓超過30cmH2O報警時，提示氣囊壓力可能過高。因此，建議在調(diào)整呼吸機參數(shù)或通氣模式后再重新校正氣囊壓等。

2.4醫(yī)護人員因素

國內(nèi)醫(yī)護人員對氣囊的壓力及其監(jiān)測方面的知識尚欠缺，對氣管插管氣囊壓力管理的重視不足，監(jiān)測氣囊壓力不規(guī)范，需加強氣囊壓力相關(guān)知識的培訓(xùn)。推薦培養(yǎng)呼吸治療師（醫(yī)生或護士）進行呼吸治療工作，負(fù)責(zé)機械通氣及維持正常氣囊壓力，可以更好的管理氣囊，包含整個機械通氣[5]。

2.5監(jiān)測時間

相同的研究，結(jié)果卻不一致。有結(jié)果顯示短時間內(nèi)放松氣囊也改善不了氣道黏膜血流情況，反而容易導(dǎo)致微量誤吸、嗆咳甚至窒息。實驗研究，4小時測量氣囊壓力無改變，6小時后開始下降。楊維[6]等采用持續(xù)氣囊壓力控制能有效減少誤吸發(fā)生率，間接降低VAP發(fā)病率，縮短機械通氣的時間、ICU住院時間。

3.小結(jié)

本文綜述國內(nèi)、外研究結(jié)果表明，為預(yù)防氣管插管后的并發(fā)癥，讓氣管插管的患者能有遠(yuǎn)期獲益，人工氣道氣囊管理是危重病人氣管導(dǎo)管護理的重要內(nèi)容。在臨床護理工作，應(yīng)重視氣囊壓力管理制度，加強醫(yī)護人員關(guān)于氣囊壓力、氣囊護理知識的培訓(xùn)，培養(yǎng)專業(yè)呼吸治療師負(fù)責(zé)呼吸治療工作，需完善氣囊壓力檢測器配備，縮短氣囊壓力監(jiān)測的間隔，充分考慮患者的危險因素，及規(guī)范護理操作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組.人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（11）：816-819.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.11.006.

[2] 王春紅.注射器調(diào)整壓力充氣法在人工氣道氣囊充氣管理中的應(yīng)用效果[J].當(dāng)代護士（中旬刊），2018，25（5）：137-138

[3] 尚明升，李珊，高延秋，等.人工氣道氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測裝置的研制[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（18）：196-198.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2017.18.109

[4] 吳彥爍，宿桂霞，尹彥玲等.4種臨床因素對人工氣道氣囊壓力的影響[J]. 中華護理雜志 . 2017，52（08）：934-937

[5] 王偉鐘，周堯英，嚴(yán)一核，人工氣道氣囊壓力異常影響因素的logistic回歸分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（3）：468-470

[6] 楊維，鄔敏志，黃海英，等，持續(xù)人工氣道氣囊壓力控制對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的影響[J].護理實踐與研究，2018，15（4）：45-46