淺議醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀及完善對(duì)策

劉海燕

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不可缺少的組成，更是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度財(cái)力支撐和基礎(chǔ)物質(zhì)組成，為推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供不可小覷的支持。每一位參保人員切身利益是否能得到保障與醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否得到合理運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管有著緊密聯(lián)系，甚至關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定。和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，相關(guān)部門并沒有充分重視其安全問題，再加上監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)缺失和監(jiān)管形式單一落后以及公眾沒有參與其中等問題，無疑影響醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)量。對(duì)此，本文則針對(duì)監(jiān)管現(xiàn)狀提出相應(yīng)的完善對(duì)策，望給予相關(guān)工作人員提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?監(jiān)管;現(xiàn)狀;完善對(duì)策

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平大幅度提升，醫(yī)療保障事業(yè)也在此背景下實(shí)現(xiàn)蓬勃發(fā)展，保障水平持續(xù)增高，覆蓋范圍越來越廣，成為整個(gè)醫(yī)療保障體系不可缺少的存在。然而醫(yī)保基金在發(fā)展過程中也逐漸出現(xiàn)問題，例如頻繁出現(xiàn)的騙取、挪用、貪污醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象，無疑損害大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系信任，甚至造成不良社會(huì)影響。因而需要醫(yī)療保險(xiǎn)基金工作人員結(jié)合實(shí)際情況分析基金監(jiān)管現(xiàn)狀，積極采取完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金措施，進(jìn)一步保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金能更好地服務(wù)于廣大群眾，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)快速穩(wěn)定發(fā)展。

1醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

1.1監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)缺失

我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)缺少主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：其一針對(duì)醫(yī)?；鸸芾斫Y(jié)構(gòu)缺乏法律性規(guī)定;我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)于1998年，正因起步較晚而導(dǎo)致相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)缺乏健全。其二我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金未獨(dú)立于社會(huì)保險(xiǎn)體系，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)性質(zhì)級(jí)別偏低。當(dāng)前我國(guó)很多地區(qū)都建立了醫(yī)保局且屬于政府直管，但其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依然隸屬于社會(huì)保險(xiǎn)大框架，其中醫(yī)?；鹨埠w在社會(huì)保險(xiǎn)基金整體中。上述組織層次不利于國(guó)家和社會(huì)監(jiān)督醫(yī)?；饘?shí)際運(yùn)營(yíng)。從各個(gè)地區(qū)情況得知，當(dāng)前很少有地區(qū)詳細(xì)對(duì)外披露醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)情況，基本上都?xì)w于社會(huì)保險(xiǎn)基金大項(xiàng)目中對(duì)外發(fā)布，由此一來公眾就無法清晰直觀了解醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)情況，降低醫(yī)?；鹜该鞫龋鼰o法保障公眾知情權(quán)。

1.2監(jiān)管形式單一落后

當(dāng)前大部分地區(qū)在醫(yī)保基金監(jiān)管方面定期線下審查和運(yùn)用相關(guān)軟件在網(wǎng)上監(jiān)控相結(jié)合模式。雖然這種監(jiān)管形式在一定程度上有利于節(jié)約成本，但過于單一，尤其定期審查模式較易被各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆法律空子后趁機(jī)騙取醫(yī)保基金。再加上工作人員在管理醫(yī)?；鸱矫嫠尚腹芾?，頻繁出現(xiàn)參保對(duì)象騙保和醫(yī)?；鹗绽U不力等情況，影響醫(yī)療基金正常運(yùn)營(yíng)。

1.3監(jiān)管缺乏公眾參與

毫無疑問，每一位參保人員都是醫(yī)?；鸬睦U納者和最終受益者，更是社會(huì)保險(xiǎn)重要組成。正因醫(yī)保關(guān)系到參保人員切身利益，因而大家都十分關(guān)心醫(yī)保基金動(dòng)向。但大部分城市參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管缺乏相應(yīng)的監(jiān)督權(quán)和知情權(quán)。相關(guān)研究指出，很多地區(qū)醫(yī)?；鸲继幱诜忾]運(yùn)行模式當(dāng)中，公眾不了解基金的支付和管理等信息，甚至部分省市人社部官方網(wǎng)站長(zhǎng)期無人維護(hù)，網(wǎng)頁(yè)頻繁出現(xiàn)卡頓或無法查看現(xiàn)象，無疑堵塞公眾了解醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。

2完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)策

2.1設(shè)立獨(dú)立基金管理機(jī)構(gòu)適當(dāng)提高基金統(tǒng)籌層次

目前我國(guó)醫(yī)保基金采取的管理方式為縣級(jí)統(tǒng)籌，各個(gè)地區(qū)積累的醫(yī)保基金分散在各個(gè)縣區(qū)當(dāng)中，但這種統(tǒng)籌層次不利于醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管，也不利于充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)本質(zhì)。對(duì)此，相關(guān)部門可以結(jié)合《社會(huì)保險(xiǎn)法》提出的“逐步提高省級(jí)統(tǒng)籌”規(guī)劃建議，實(shí)行省市級(jí)統(tǒng)籌并在此基礎(chǔ)上消除基金分割和缺乏調(diào)劑等情況。各個(gè)縣市征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在順利支付完當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)后，剩余基金則按照規(guī)定留存一部分外，剩余基金則需要上繳到省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)政專戶當(dāng)中，便于省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織和管理各地、市和縣的醫(yī)?；?。事實(shí)上，醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)是否能充分發(fā)揮監(jiān)管能力，在一定程度和醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)定位有著緊密聯(lián)系。毫無疑問，規(guī)范化和專業(yè)化的監(jiān)管機(jī)構(gòu)是健全完善醫(yī)保制度的基礎(chǔ)。由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較晚，相關(guān)機(jī)構(gòu)也缺乏健全，再加上各省市的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為各個(gè)地區(qū)社會(huì)保障和人力資源部門下屬單位，但大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸲荚谏鐣?huì)保險(xiǎn)當(dāng)中。對(duì)此需要相關(guān)部門提升醫(yī)?；鹪谏鐣?huì)保險(xiǎn)總體中的地位和行政級(jí)別，通過成立醫(yī)保局獲取更多政治和經(jīng)濟(jì)資源，最重要可以促進(jìn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)專業(yè)化發(fā)展。

2.2全面豐富基金監(jiān)管形式提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員水平

當(dāng)前很多醫(yī)保中心應(yīng)采取定期審查醫(yī)?；鸨O(jiān)控軟件方式，但這種方式不利于醫(yī)保資金安全，因而需要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式。醫(yī)保中心在審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金時(shí)可對(duì)外聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)，一方面可以緩解醫(yī)保中心工作人員工作壓力，更能保證基金審核的公平性。與此同時(shí)通過聘請(qǐng)臨時(shí)社會(huì)監(jiān)督員可以突擊檢查醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將定期和非定期檢查相結(jié)合，可以大幅度提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)用醫(yī)保基金的自覺性，最重要可以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。此外審查參保人員時(shí)需建立完善違規(guī)人員黑名單機(jī)制，目的在于更好地保護(hù)醫(yī)療基金。目前大部分醫(yī)保中心沒有監(jiān)督參保人員措施，正因如此較易導(dǎo)致部分參保人員存有僥幸心理并借助多種手段套取醫(yī)?；?。如果經(jīng)查實(shí)參保人員存在騙保行為，那么醫(yī)保中心有權(quán)利追回騙取的醫(yī)保資金并將參保人員列入黑名單。雖然上述懲罰較為嚴(yán)厲，但在一定程度上可以有效維護(hù)醫(yī)?；痖L(zhǎng)期安全。同時(shí)還要開展打擊欺詐騙保工作措施，在實(shí)際工作做到標(biāo)本兼具;其中治標(biāo)，即嚴(yán)格依法行政，強(qiáng)化打擊力度，依法查處各種違法騙保行為。治本，即做到追根溯源，找準(zhǔn)欺詐騙保行為背后政策、體制、制度、管理等不同方面問題，健全完善法律法規(guī)和各項(xiàng)管理制度，還要積極創(chuàng)新管理方式，在大環(huán)境中營(yíng)造人人積極且自覺維護(hù)基金安全的社會(huì)環(huán)境，由此達(dá)到標(biāo)本兼具目的。此外還有不斷提高監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員工作水平，首先在招聘方面嚴(yán)格遵循“因崗擇人”原則，聘請(qǐng)的員工需要符合崗位職責(zé)，由此一來才能發(fā)揮自身專業(yè)能力。其次在培訓(xùn)方面需要遵循“重點(diǎn)輔導(dǎo)”原則，根據(jù)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)、業(yè)務(wù)特色和流程制定培訓(xùn)內(nèi)容。監(jiān)管人員在實(shí)際工作過程中需要充分了解法律、審計(jì)、醫(yī)學(xué)等方面知識(shí)。然而縱觀各個(gè)地區(qū)醫(yī)保中心人才結(jié)構(gòu)，很少有中心具備綜合性知識(shí)和能力較強(qiáng)的工作人員。所以醫(yī)保中心在未來選聘工作人員時(shí)需重點(diǎn)傾向于跨學(xué)科人才并結(jié)合日后工作需求對(duì)人員開展專業(yè)性培訓(xùn)，從整體層面提升監(jiān)管人員的綜合能力水平，提高醫(yī)保基金審查效率。

2.3充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用推動(dòng)醫(yī)?；痖L(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展

醫(yī)保中心在全新的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)背景下應(yīng)樹立正確的思想觀念并結(jié)合各個(gè)地區(qū)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，汲取社會(huì)利用拓寬行政監(jiān)督視野和擴(kuò)大醫(yī)?；鹦畔⒉杉秶Ｓ绕湓诮蛹{公眾監(jiān)督方面應(yīng)做到給予公眾知情權(quán)，即醫(yī)保中心充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作為傳達(dá)醫(yī)保基金信息渠道，及時(shí)對(duì)公眾公布醫(yī)保基金來源、管理和結(jié)余等各項(xiàng)情況。與此同時(shí)開通市民投訴和建議信息信箱渠道，積極且耐心地聽取公眾建議，積極鼓勵(lì)公眾以實(shí)名制形式舉報(bào)和檢舉違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋岣哚t(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)推動(dòng)醫(yī)?；痖L(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3結(jié)語(yǔ)

總之，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，社會(huì)制度逐漸趨于完善，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為我國(guó)社會(huì)保障體系不可缺少的組成，理應(yīng)受到重要關(guān)注。然而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金起步較晚，在實(shí)際運(yùn)行中因缺乏監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)和監(jiān)管形式單一等而造成醫(yī)?；鸨O(jiān)管出現(xiàn)問題。對(duì)此，相關(guān)部門管理人員需要合理分析存在問題并采取針對(duì)性解決對(duì)策，更好地完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，使其高效服務(wù)社會(huì)百姓。