慢性心力衰竭治療的新理念

肖萍

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0022-02

1 對(duì)慢性心力衰竭（chromeheart failure，CHF）的新認(rèn)識(shí)

既往醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，慢性心力衰竭是一個(gè)不可逆的病理學(xué)改變過程，慢性心力衰竭屬于常見的臨床綜合征，多數(shù)患者為器質(zhì)性心臟病最終結(jié)局，患者患病后心肌將會(huì)受損，發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)非常高，發(fā)生彌漫性炎癥以及血流動(dòng)力負(fù)荷過重都會(huì)導(dǎo)致心肌發(fā)生心室重塑，最終引發(fā)心室結(jié)構(gòu)和心臟功能病變，這是導(dǎo)致慢性心力衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)。慢性心力衰竭患者隨著病情的加重，心室舒張末壓將會(huì)劇烈升高、心臟排出量將會(huì)大幅下降，血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷急劇上升，在此階段中，由于心肌重塑，導(dǎo)致心肌細(xì)胞外部的基質(zhì)膠原在數(shù)量和性質(zhì)上均發(fā)生重大病變。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，最新的分子生物學(xué)觀點(diǎn)中認(rèn)為，心肌重構(gòu)是導(dǎo)致心理衰竭的病理學(xué)基礎(chǔ)，起病變主要特點(diǎn)有：（1）心力衰竭從代償性走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)在于心肌細(xì)胞發(fā)生大量凋亡；（2）心肌細(xì)胞發(fā)生收縮力異常下降，存活周期縮短；（3）由于心肌細(xì)胞發(fā)生的過度纖維化，將會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外機(jī)制發(fā)生降解增加，通過神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑藥物治療，可以緩解或者逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理性過程。因而綜合分析最新的醫(yī)療觀點(diǎn)可知，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)中有關(guān)于慢性心力衰竭疾病的不可逆定律被打破，心臟功能和結(jié)構(gòu)的內(nèi)源性缺陷才是導(dǎo)致慢性心力衰竭的病變生物學(xué)基礎(chǔ)。針對(duì)慢性心力衰竭的最新生物學(xué)基礎(chǔ)，針對(duì)慢性心力衰竭患者治療，需要從短期血流動(dòng)力學(xué)抑制病變發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期修復(fù)病變用藥治療模式在生物學(xué)只來(lái)治療方面心力衰竭治療已經(jīng)邁入新紀(jì)元。

2 藥物治療的新組合

針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中對(duì)于慢性心力衰竭患者的治療方案，主要采取強(qiáng)化心臟功能藥物、利尿藥物和血管擴(kuò)張藥物，根據(jù)最新的慢性心力衰竭治療新理念，需要從心肌修復(fù)角度制定治療用藥方案。主要使用的藥物有：（1）利尿劑，和其他藥物相比，慢性心力衰竭患者一旦發(fā)生心力衰竭癥狀，只有采取控制液體潴留藥物才能起到快速緩解患者病癥的作用。不管慢性心力衰竭患者臨床癥狀，患者都必須使用利尿劑，只有使用利尿劑進(jìn)行治療才能消除液體潴留，因此合理應(yīng)用利尿劑應(yīng)作為心肌修復(fù)首要治療用藥；（2）強(qiáng)心劑，以常用的強(qiáng)心劑藥物地高辛為例，針對(duì)有快速心室房顫患者，結(jié)合使用β-受體阻滯劑藥物可以起到有效控制心率的作用，推薦與地高辛藥物聯(lián)用。強(qiáng)心劑藥物的治療作用在于強(qiáng)化心臟功能，用以改善患者臨床病癥；（3）血管擴(kuò)張劑，在應(yīng)用心肌修復(fù)理念進(jìn)行治療過程中，由于接受神經(jīng)內(nèi)分泌激活后，導(dǎo)致心力衰竭惡化將會(huì)增加臨床只是率，因此需要慎用血管擴(kuò)張劑藥物。只有在慢性心力衰竭患者合并心絞痛以及高血壓疾病的前提下，使用血管擴(kuò)張劑可以取得較好的治療效果。在此基礎(chǔ)之上，加入洋地黃藥物可對(duì)心肌細(xì)胞起到較好的保護(hù)作用，對(duì)于臨床療效提升具有積極意義；（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），在使用利尿劑作為治療藥物的基礎(chǔ)上，無(wú)論在聯(lián)用或者不使用地高辛強(qiáng)心劑藥物的情況下，都能夠取得較好的臨床治療效果，對(duì)于患者臨床癥狀改善具有較好的應(yīng)用效果。ACEI藥物在延緩心室向外擴(kuò)大效果較好，可以有效延緩心室重塑，針對(duì)無(wú)癥狀的心力衰竭患者也能起到較好的治療作用。ACEI藥物應(yīng)用于治療輕度或者中度慢性心力衰竭患者，均能取得良好的治療效果，降低患者臨床病死率。在一般情況下，除非患者有用藥禁忌癥，所有患者均能夠無(wú)限期應(yīng)用；（5）β-受體阻滯劑藥物，研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用β-受體阻滯劑藥物，可以改善心肌細(xì)胞功能，起到提升左室射血分?jǐn)?shù)的臨床療效。傳統(tǒng)理論認(rèn)為β-受體阻滯劑藥物負(fù)性肌力較強(qiáng)，因此在慢性心力衰竭患者治療方案中禁用β-受體阻滯劑藥物。最新心肌細(xì)胞修復(fù)方案研究發(fā)現(xiàn)，雖短短期使用β-受體阻滯劑藥物會(huì)導(dǎo)致心功能受到抑制，具體表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)下降，但是在接受β-受體阻滯劑藥物藥物治療三個(gè)月之后，屆時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)將會(huì)大幅提升。β-受體阻滯劑藥理作用被認(rèn)為與心肌功能生物效應(yīng)有關(guān)，對(duì)于治療時(shí)間有依賴性。根據(jù)人體臨床研究與動(dòng)物研究，內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功增強(qiáng)的情況下，心功能將會(huì)得到明顯改善。在使用β-受體阻滯劑藥物治療時(shí)，需告知患者時(shí)間依賴事實(shí)，有服藥禁忌癥以及不能耐受藥物的患者不能使用該藥物治療。由于使用該藥物治療后副作用發(fā)生于治療早期，因此對(duì)于長(zhǎng)期用藥影響不大。需要特別指出，搶救急性心力衰竭患者以及難治性心力衰竭患者，需要禁用β-受體阻滯劑藥物。（6）他汀類藥物，近來(lái)他汀類藥物由于能夠改善心肌重構(gòu)，對(duì)于全身炎癥具有較好的控制作用，用藥治療后血管內(nèi)皮功能也能得到有效改善，因此在臨床上關(guān)注度較高，與β-受體阻滯劑藥物聯(lián)用時(shí)，可有效降低患者臨床病死率風(fēng)險(xiǎn)；（7）鈣離子拮抗劑藥物，該藥物針對(duì)合并心絞痛以高血壓疾病的患者，臨床治療效果較好，首選鈣離子拮抗劑藥物為氨氯地平。

3 慢性心力衰竭患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PTCA）

使用血管重建對(duì)于缺血性但仍有存活跡象的心肌細(xì)胞具有較好的治療作用，可以提升心臟泵血能力，增加心室排出量，促使其恢復(fù)心肌收縮功能。接受血管重建治療后需要一段時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)，通常需要3至14個(gè)月的時(shí)間，在此期間，患者需要連續(xù)服藥以保護(hù)心肌細(xì)胞。使用PTCA進(jìn)行血管重建治療后，可取得較好的治療效果，針對(duì)左室心功能不全患者，其手術(shù)危險(xiǎn)性較低，患者接受治療后生存期較長(zhǎng)。

4 干細(xì)胞治療的展望

針對(duì)心肌細(xì)胞修復(fù)，特別是冠狀動(dòng)脈血管血運(yùn)重建，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌屬于治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵，因此可將干細(xì)胞治療作為無(wú)其他治療方案選擇患者。可以預(yù)見，隨著外源性基因工程技術(shù)的發(fā)展，干細(xì)胞治療將在慢性心力衰竭治療領(lǐng)域大放異彩，屆時(shí)釋慢性心力衰竭患者臨床治療將有更多選擇。