心肌缺血及其損傷標志物簡介

周鳳蓮

【中圖分類號】R473.52 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0053-01

心臟是人體最重要的器官之一，它和動脈、靜脈、毛細血管組成機體的循環(huán)系統(tǒng)，是血液循環(huán)的動力器官，其節(jié)律的收縮和舒張，使血液在血管里循環(huán)流動，保證各器官和組織得到充分的血液供應，以獲得氧和各種營養(yǎng)物質，并帶走代謝的終產物如二氧化碳、尿素和尿酸等，使細胞維持正常的代謝和功能。心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，多由心臟缺血所致，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、心絞痛和心肌炎等，其中急性心肌梗死是冠心病發(fā)展到嚴重階段的一種類型，在我國發(fā)病率逐年增加，是臨床上常見的急危重癥之一，及早診斷和治療是提高療效、改善預后的關鍵。其診斷除根據臨床癥狀和體征外，主要依靠實驗室檢查。心肌損傷標志物是指當心肌細胞損傷時，可大量釋放到血液中的特異性物質，檢測其在血中濃度的變化可反映心肌損傷及其程度，可以為急性心肌梗死及其他伴有心肌損傷疾病的早期診斷、療效觀察提供極有價值的信息，同時也是目前臨床評估病情和判斷預后的靈敏指標。目前臨床上反映心肌缺血損傷的主要生化標志物包括心肌酶和心肌蛋白。

1 心肌酶譜

1.1 血清天門冬氨酸轉氨酶 ? 天門冬氨酸轉氨酶（AST）又叫谷草轉氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內均含量豐富，紅細胞內AST約為血清的10倍，溶血會使其測定結果偏高。在急性心肌梗死發(fā)生后6-12小時血清AST水平升高，24-48小時達到峰值，大概持續(xù)5天到1周，隨后會降低。由于其不具備組織特異性，敏感性也不高，其單純升高不能診斷心肌損傷，當今學術界已不主張將其用于急性心肌梗死的診斷。

1.2 血清乳酸脫氫酶及其同工酶 ?乳酸脫氫酶（lactate de hydrogenase，LD）是葡萄糖無氧酵解中調節(jié)丙酮酸轉化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細胞、血小板等組織細胞的胞質和線粒體中。發(fā)生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質內物質外漏到細胞間液及外周血中。LD和LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8-12小時出現在血中，48-72小時達峰值，LD的半衰期為57-170小時，7-12天恢復正常，如果連續(xù)測定LD，對于就診較遲、CK已恢復正常的AMI患者有一定的參考價值，但是由于它存在于機體多種組織，故其診斷心肌損傷的特異性不高。另外，由于紅細胞內含有豐富的LD，而溶栓療法常致溶血使血清LD活力升高，所以LD無法用于溶栓療效的評估。

1.3 血清肌酸激酶及其同工酶 ?肌酸激酶（creatine kinase，CK）是心肌中重要的能量調節(jié)酶，它是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，形成CK-MM、CK-MB和CKBB三種同工酶。CK-BB存在于腦組織，CK-MM和CK-MB存在于各種肌肉組織;不同肌肉同工酶比例不同，骨骼肌中98%-99%是CK-MM，1%-2%是CK-MB;心肌內80%左右是CK-MB。在20世紀60年代CK就用于診斷急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于臨床，兩者對于診斷AMI貢獻卓著，是世界上應用最廣泛的心肌損傷指標。它們既可以用于早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍的大小或再梗死。AMI發(fā)生后4-6小時CK和CK-MB即可超過正常上限，24小時達峰值，48-72小時恢復正常。另外，CK常用于再灌注的效果觀察，溶栓后幾小時內CK-MB還會繼續(xù)升高，稱“沖洗現象”，此后CK即下降。由于CK同工酶的特異性和敏感性高于總CK，臨床傾向于用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項目。

2 血清心肌蛋白

2.1 心肌肌鈣蛋白T ? 血清中心肌肌鈣蛋白T（cTnT）屬于心肌肌原纖維蛋白，它以游離的形式存在于心肌細胞胞質中，當心肌細胞損傷時釋放入血液中，是診斷AMI的確定性標志物。AMI發(fā)病后3-6小時血清cTnT即升高，10-24小時達峰值至參考值的30-40倍，恢復正常需要10-15天，對Q波性、亞急性心肌梗死或CK-MB無法診斷的患者更有價值;cTnT還可用于溶栓療法成功與否的評估，觀察冠狀動脈是否復通;另外，監(jiān)測不穩(wěn)定心絞痛患者的cTnT水平可以發(fā)現一些輕度和小范圍的心肌損傷;它同時也是診斷心肌炎時比CK-MB敏感得多的指標。

2.2 心肌肌鈣蛋白I ? 心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標志物。心肌內cTnI含量很豐富，心肌損傷后4-6小時釋放入血，達到診斷決定值，心肌缺血癥狀發(fā)作后14-36小時達到高峰，5-10天后恢復正常，7天后cTnI診斷AMI的敏感性超過LD1/LD2，有文獻報道測定血清cTnI診斷AMI的敏感性為97%，特異性為98%，預測值為99.8%;和cTnT一樣，cTnI也可用于溶栓后再灌注的判斷，在成功溶栓療法使冠狀動脈復通后30、60分鐘，cTnI還會繼續(xù)升高，其敏感性高于CK-MB和肌紅蛋白;另外，cTnI還可敏感地測出小灶可逆性心肌損傷的存在。

2.3 肌紅蛋白 ? 肌紅蛋白（Mb）是一種氧結合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，Mb分子量小于CK-MB和LD，且位于細胞質內，故心肌損傷后出現較早，到目前為止，它是AMI發(fā)生后出現最早的可檢測的標志物之一。 當AMI患者發(fā)作后，細胞質中的Mb釋放入血，2小時即升高，6-9小時達到高峰，24-36小時恢復至正常水平;Mb的陰性預測值為100%，在胸痛發(fā)作2-12小時內，如果Mb陰性可排除急性心肌梗死;由于Mb消除快，因而它也是判斷再梗死的良好指標，再梗死發(fā)生后，血清中可出現新的Mb濃度峰;由于Mb特異性不高（60%-95%），單憑其水平決定是否使用溶栓療法具有一定風險，而碳酸酐酶III（carbonic anhydrase III，CAIII）特異性高，僅見于骨骼肌損傷，聯(lián)合檢測CAIII可提高AMI診斷的特異性，當骨骼肌損傷時Mb和CAII兩者均升高，當心肌梗死時Mb升高而CAIII卻始終正常。

2.4 心臟型脂肪酸結合蛋白 ? 脂肪酸結合蛋白（fatty acid binding protein，FABP）可與長鏈脂肪酸發(fā)生可逆性非共價結合，是一種胞內蛋白質，在脂肪酸代謝活躍的組織中含量豐富，如心臟、肝臟、腸等。目前已發(fā)現9種FABP，具有不同的組織學分布特征。心臟型脂肪酸結合蛋白（heart-type fatty acid binding protein，H-FABP）在心肌損傷后釋放入血液，可作為AMI損傷的早期標志物。H-FABP在心肌損傷后釋放入血液的特點與Mb類似，在心肌缺血或損傷0.5-2小時內即可顯著升高，6小時達到峰值，24-36小時內恢復正常水平;在早期（胸痛發(fā)生6小時內）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于Mb，當心肌損傷后，血漿H-FABP升高速率高于肌紅蛋白及肌鈣蛋白，它和Mb一樣可用于AMI的早期排除;此外，H-FABP也可用于評估心肌梗死大小、冠狀動脈再灌注及冠狀動脈旁路手術，同時也可作為心肌缺血的標志物。