LC術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎20例療效分析

郝小峰

【摘 ?要】目的：LC術(shù)式治療急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)用及療效。方法：回顧分析我院2015年1月～2019年1月就診急性結(jié)石性膽囊炎行LC術(shù)治療的病例臨床資料，術(shù)后平均隨訪半年。結(jié)果：所有病例均臨床治愈，1例術(shù)后膽漏，2例膽囊窩積液，經(jīng)保守治療均痊愈出院，平均住院時(shí)間6天。結(jié)論：正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，及手術(shù)適應(yīng)癥，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，應(yīng)做為首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】LC;急性結(jié)石性膽囊炎;效果觀察;治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R198??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）07-0103-01

【Abstract】to discuss the application and curative effect of LC in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods： the clinical data of patients with acute calculous cholecystitis who were treated by LC in our hospital from January 2015 to January 2019 were analyzed retrospectively. The average follow-up was half a year. Results： all patients were clinically cured， 1 case of postoperative bile leakage， 2 cases of gallbladder cavity effusion， and the average hospital stay was 6 days. Conclusion： correct LC should be the first choice in the treatment of acute calculous cholecystitis

【Key words】LC， acute calculous cholecystitis， effect observation， treatment experience

1?臨床資料

1.1一般資料：本組20例，男性12例，女性8例.最大年齡75歲，最小51歲，平均年齡51歲.均為急性起病3日內(nèi)入院，均有彩超提示：膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚.2例合并有黃疸，肝功能提示膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，查腹部CT未及膽管內(nèi)結(jié)石.

1.2手術(shù)方法：患者入院即行靜脈抗感染，補(bǔ)液治療，常規(guī)術(shù)前檢查.15例在起病24～48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，5例于起病48小時(shí)后手術(shù).據(jù)術(shù)中情況靈活選擇手術(shù)方式.其中10例48小時(shí)內(nèi)手術(shù)者，術(shù)中見膽囊張力高，行減壓后常規(guī)切除.5例膽囊壁厚膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)不清，行膽囊壺腹剝開大部切除夾閉膽囊管，放置腹管引流.2例術(shù)前黃疸者術(shù)中行膽道造影后常規(guī)切除.3例行逆行膽囊切除.

1.2.1 膽囊與周圍粘連的分離：患者發(fā)病時(shí)間在3d以內(nèi)，粘連多不緊密，鈍性分開不難。致密性粘連，要緊貼膽囊壁，找到一切入點(diǎn)，顯露部分膽囊壁，由此向周圍鈍性、銳性分離。腸管、胃與膽囊粘連致密時(shí)，可沿膽囊漿膜下分離，小心鈍性分開。急性膽囊炎由于膽囊壁張力高，增厚，鉗夾困難，可于膽囊底戳孔減壓。

1.2.2 ?Calot三角的解剖：炎癥可致粘連水腫、組織脆弱或堅(jiān)硬、易出血、正常解剖位置改變。分離時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：（1）電鉤鉤開膽囊頸部表面漿肌層，沿壺腹向下，盡量從后三角分離。（2）多用鈍性分離，分離時(shí)盡量遠(yuǎn)離膽總管、肝總管，靠近膽囊，原則是“寧傷膽勿傷管”。（3）保持視野清晰，炎癥可致滲液、滲血多，可邊吸邊分離。（4）實(shí)在無法辨認(rèn)膽囊管可在壺腹部部分切開，沿漿膜下、黏膜外向近端解剖膽囊管。

1.2.3 膽囊頸、膽囊管結(jié)石嵌頓：如結(jié)石嵌頓在膽囊頸或膽囊管中、遠(yuǎn)段時(shí)，處理并不困難。如結(jié)石嵌頓在膽囊管近端，應(yīng)遵循以下兩點(diǎn)：（1）從結(jié)石處向下游離膽管，如結(jié)石近端膽囊管有0.5 cm以上長度，可夾一鈦夾，遠(yuǎn)側(cè)剪斷。（2）將結(jié)石擠壓入膽囊再處理膽囊管。如結(jié)石不易擠入膽囊，而結(jié)石較小者，先仔細(xì)解剖膽囊管至匯入膽總管處，于膽總管側(cè)膽囊管先施夾一鈦夾，緊貼結(jié)石邊緣（膽囊側(cè)）剪開部分膽囊管前壁，用解剖鉗向膽囊側(cè)推擠結(jié)石，擠出結(jié)石。如大結(jié)石嵌頓在膽囊頸，并緊貼膽總管，則先在結(jié)石膽囊側(cè)剪開部分膽囊管壁，取出結(jié)石，此時(shí)不必追求“三管一孔一壺腹”，只要確認(rèn)頸部與膽囊管連接變細(xì)即可依據(jù)“唯一管征”分離處理膽囊管。

1.2.4 膽囊萎縮伴冰凍樣粘連：患者長期膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊多伴有一定程度萎縮，囊壁部分纖維化，壁厚堅(jiān)硬，與肝臟緊密附著，三管關(guān)系模糊，解剖膽囊三角極為困難，一般采用順逆結(jié)合切除處理。如遇膽囊極度萎縮、膽囊管極短、纖維閉塞，可剖開膽囊取結(jié)石，切除大部分膽囊，電凝破壞膽囊殘留黏膜，于膽囊頸處膽囊腔內(nèi)找到膽囊管開口，縫閉膽囊管。若膽囊嚴(yán)重萎縮且明顯纖維化，中轉(zhuǎn)開腹較為安全。

1.2.5 膽囊取出：膽囊表面化膿、膽囊分破或膽囊積膿行減壓者，取出易污染切口，取前應(yīng)將膽囊裝入袋內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)大肌層間隙后提出，同時(shí)傷口用雙氧水、鹽水清洗處理。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素。術(shù)中放置腹管者4例3日內(nèi)拔管，1例膽漏2周后行經(jīng)腹管造影后拔管。2例患者術(shù)后腹痛，發(fā)熱。彩超提示膽囊窩積液，經(jīng)保守治療2周治愈。

2 結(jié)果：

全組病例均治愈，圍手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院時(shí)間6天。

3 討論

LC治療急性結(jié)石性膽囊炎，已屬常規(guī)手術(shù)方式。效果好，手術(shù)并發(fā)癥少，中轉(zhuǎn)開腹率明顯下降，經(jīng)驗(yàn)已逐漸豐富。與以往行抗感染治療，待炎癥控制后擇期手術(shù)相比，住院時(shí)間短，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，避免膽囊壞疽穿孔發(fā)生。但應(yīng)注意術(shù)前手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)中手術(shù)方式靈活選擇。筆者總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下：

3.1 病例選擇，術(shù)前準(zhǔn)備：

急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)前應(yīng)行常規(guī)彩超檢查，必要時(shí)可行腹部CT檢查，排除膽管結(jié)石及膽囊癌。若同時(shí)存在膽總管結(jié)石，應(yīng)據(jù)本科室腔鏡技術(shù)水平慎重選擇是否是LCD術(shù)。術(shù)前有肝功能異常，黃疸者，術(shù)中常規(guī)行膽道造影。急性起病2日內(nèi)手術(shù)，膽囊水腫重，但無致密粘連，分離切除相對容易;3日后，水腫粘連均重，結(jié)構(gòu)不清，有膽囊壞疽穿孔可能，完整切除困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。若無手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早手術(shù)。

3.2 術(shù)中處理：對急性結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)切口選擇建議常規(guī)4孔法。術(shù)中若膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)尚清，可減壓后常規(guī)切除。若水腫粘連重，可試行逆行剝離，確認(rèn)膽囊管后夾閉切除膽囊。但此法術(shù)中出血多，術(shù)野不清，手術(shù)時(shí)間長，易損傷膽管。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，減壓后可于膽囊外三角區(qū)分離，如能確認(rèn)膽囊管行夾閉后行壺腹部剝開大部切除膽囊，電灼破壞殘余膽囊粘膜，可減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，避免膽管損傷，術(shù)后效果肯定。建議滲出多者常規(guī)放置腹管引流。

3.3 術(shù)后處理：術(shù)后注意黃疸及腹部體征變化，有腹管者注意引流物量及顏色。大多數(shù)患者術(shù)后腹痛即明顯緩解，若有發(fā)熱腹痛加重應(yīng)警惕膽管損傷膽漏。若術(shù)后腹管有膽汁流出，應(yīng)留置2周后行膽道造影，排除膽管損傷，必要時(shí)延長拔管時(shí)間。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

術(shù)中出血及并發(fā)癥預(yù)防

3.4 并發(fā)癥的處理：CCAE時(shí)，患部水腫充血，容易導(dǎo)致在LC術(shù)時(shí)發(fā)生較多的滲血現(xiàn)象中，因此，手術(shù)方式應(yīng)盡量選擇順行膽囊切除術(shù)，一次僅電凝切少許，出血時(shí)，助手要用吸引器及時(shí)沖洗或者吸或夾，保持術(shù)中視野清晰，切忌盲目電凝止血。有報(bào)道指出，在預(yù)防并發(fā)癥方面，要注意防肝外膽管操作，防結(jié)石遺留膽囊管，防腹腔感染，只要認(rèn)真做好這幾個(gè)主要的方面，并發(fā)癥的問題可以得到很好的解決的。

綜上所述：急性結(jié)石性膽囊炎，選擇LC術(shù)，創(chuàng)傷小，康復(fù)快，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

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