耐多藥肺結(jié)核的免疫治療效果如何

趙慧姝

肺結(jié)核是機(jī)體受結(jié)核分枝桿菌感染后出現(xiàn)的傳染性疾病，對(duì)病人機(jī)體功能有顯著影響，若發(fā)病后缺乏科學(xué)、有效的治療會(huì)出現(xiàn)大咯血等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。當(dāng)前臨床對(duì)肺結(jié)核多實(shí)施藥物聯(lián)系治療，但肺結(jié)核病人四聯(lián)治療中易對(duì)利福平、異煙肼等產(chǎn)生耐藥性，針對(duì)肺結(jié)核治療中出現(xiàn)耐性臨床選擇實(shí)施免疫治療。那么免疫治療應(yīng)用在耐多藥肺結(jié)核病人治療到底是否有療效呢？

◆什么是肺結(jié)核？

結(jié)核病由結(jié)核桿菌引起慢性傳染性疾病，且結(jié)核桿菌可以侵犯全身組織、器官，還可引起骨結(jié)核、腸結(jié)核等疾病，但主要侵犯肺組織，因此稱為肺結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌在痰液中可以存活6-8月，塵埃中可存活8-10天，63℃熱水中存在15min，陽(yáng)光暴曬下存在2-3小時(shí)，75%酒精內(nèi)數(shù)分鐘就可以死亡。

肺結(jié)核在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，肖邦、契訶夫、雪萊、郁達(dá)夫、魯迅、蕭紅、林徽因等均死于肺結(jié)核，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展肺結(jié)核的流行得到了一定程度的控制，但隨著近年流動(dòng)人口的增加、艾滋病的傳播，部分國(guó)家或地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率有所回升，所以WHO于1993年確定每年3月24日為“世界防治結(jié)核病日”。

◆結(jié)核菌傳播方法

結(jié)核菌通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，含有大量結(jié)核菌的痰液經(jīng)過(guò)咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話等方式，自鼻腔、口腔進(jìn)入口腔形成飛沫，較大的飛沫可快速落地，較小的飛沫蒸發(fā)后懸浮在空氣中，如果所處環(huán)境空氣不流通，含有細(xì)菌的空氣便會(huì)進(jìn)入肺泡從而引起感染。

◆肺結(jié)核常見癥狀

肺結(jié)核常見咳嗽、咳痰、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、咳血、呼吸困難等癥狀，若健康人群出現(xiàn)上述2-3個(gè)癥狀便可定位肺結(jié)核疑似病人。此外咳嗽、咳痰超過(guò)3周、咳血、發(fā)熱或胸痛超過(guò)3周病人，不僅要入院進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，還要進(jìn)行痰液結(jié)核菌檢查，以便及早診斷、治療，提高肺結(jié)核治愈率。

◆肺結(jié)核治療方法

肺結(jié)核當(dāng)前以“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥”等為治療原則，我國(guó)在肺結(jié)核治療中廣泛應(yīng)用異煙肼-INH、利福平-RFP、吡嗪酰胺-PZA、乙胺丁醇-EMB、鏈霉素-SM、左氧氟沙星-MfX、莫西沙星-Am、阿米卡星-Km、對(duì)氨基水楊酸-PAS等藥物。

強(qiáng)化期：肺結(jié)核治療2-3月為殺菌階段，聯(lián)合使用4-5種抗結(jié)核藥物治療。

繼續(xù)期：肺結(jié)核強(qiáng)化期后4-6月為鞏固治療階段，需遵照醫(yī)囑治療不可隨意中斷或遺漏，直至療程結(jié)束，如果隨意停藥會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)耐藥性影響療效。

◆免疫治療對(duì)耐多藥肺結(jié)核的作用

耐多藥肺結(jié)核治療難度較大，且預(yù)后效果較差，當(dāng)前臨床缺乏治療肺結(jié)核有效藥物，經(jīng)過(guò)多聯(lián)治療后機(jī)體極易出現(xiàn)耐藥性，因此免疫治療成為治愈耐多藥肺結(jié)核的希望，有效的免疫治療可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，加速病灶組織的吸收，消滅細(xì)胞內(nèi)寄生菌、持留菌、休眠菌、緩慢生長(zhǎng)菌，且對(duì)輔助殺滅敏感、代謝旺盛的細(xì)菌則更加有效。有效免疫抑制劑治療過(guò)程中可刺激體內(nèi)的T細(xì)胞、NK等免疫性，達(dá)到殺死死胞內(nèi)菌、持留菌的目的。

◆常見免疫制劑

細(xì)胞因子：國(guó)內(nèi)常見重組IL-2，IL-2在肺結(jié)核輔助治療過(guò)程中使用時(shí)間較長(zhǎng)，但結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)性資料發(fā)現(xiàn)重組IL-2治療肺結(jié)核缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜?duì)比研究，國(guó)外有一項(xiàng)研究中使用重組IL-2治療HIV陰性成人，觀察2月后發(fā)下混凝并對(duì)清除痰液中細(xì)菌，但臨床癥狀得到有效緩解，因此認(rèn)為重組IL-2在治療肺結(jié)核中無(wú)明顯療效。Bames對(duì)該研究進(jìn)行論證，Bames認(rèn)為重組IL-2治療療效主要體現(xiàn)在細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌中，因此對(duì)初始強(qiáng)化治療無(wú)顯著療效。最近通過(guò)小鼠治療發(fā)現(xiàn)，重組IL-2聯(lián)合GM-CSF輔助多藥肺結(jié)核治療后小鼠生存率得到提高，且肺、脾等菌落計(jì)數(shù)降低，證實(shí)多藥肺結(jié)核實(shí)施重組IL-2治療療效顯著。IFN—Y也為常見細(xì)胞因子，雖有研究證實(shí)其可提高痰液轉(zhuǎn)陰率，促進(jìn)病灶組織吸收，但其治療多耐藥肺結(jié)核缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究。TNF-α、TGF-β等尚未進(jìn)行臨床應(yīng)用，因此臨床療效無(wú)法證實(shí)。

減毒菌株：包括牛分枝桿菌、微卡、烏體林斯、卡介苗多糖核酸等，在常用微卡，該藥物是從牛乳腺中分離出的非結(jié)核分枝桿菌，對(duì)人、畜無(wú)致病性，注射后提高生H₂O₂、NO水平，提高淋巴細(xì)胞增殖速度，基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示微卡具有有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，在結(jié)核病免疫治療中應(yīng)用較為廣泛，輔助治療多耐藥肺結(jié)核療效理想。國(guó)內(nèi)有研究將微卡、IFN—Y聯(lián)合應(yīng)用在初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療中，結(jié)果顯示聯(lián)合治療可加速病灶組織吸收，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，但國(guó)內(nèi)對(duì)此研究較少因此其實(shí)際臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

免疫活性提取物：常見胸腺肽、胸腺五肽等，臨床對(duì)免疫活性提取物治療肺結(jié)核藥物研究多出自國(guó)內(nèi)，劉建強(qiáng)、劉建春等研究發(fā)現(xiàn)胸腺肽輔助治療可提高細(xì)胞免疫水平，加速病灶組織修復(fù)，但在輔助治療結(jié)核病中缺乏大樣本、前瞻性研究，因此臨床療效有待證實(shí)。

治療性疫苗：主要為Mtb抗原加細(xì)胞因子融合基因的多重疫苗、A985B-ESAT-6或A985B、ESAT-6等為基礎(chǔ)加佐劑等合成的治療性疫苗，融合表達(dá)Mtb復(fù)制期及休眠期蛋白的疫苗等，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果差異較大，不建議臨床應(yīng)用。

◆肺結(jié)核防治

在肺結(jié)核治療過(guò)程中還要加強(qiáng)飲食控制，因肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，機(jī)體代謝速度較慢，抗結(jié)核藥物在治療過(guò)程中極易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)胃腸功能障礙、食欲不振、營(yíng)養(yǎng)代謝失衡、抵抗力下降等問(wèn)題，因此需多進(jìn)食高熱量、高蛋白（魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等）、高維生素食物，多攝入新鮮蔬菜、水果，在增加機(jī)體抗病、修復(fù)能力同時(shí)，減輕藥物對(duì)血管滲透作用。此外肺結(jié)核患者治療中要禁止吸煙、飲酒，還要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)期進(jìn)行散步、太極等有氧運(yùn)動(dòng)，并對(duì)肺結(jié)核病人生活、飲食、用具等進(jìn)行隔離，每日使用0.1%過(guò)氧乙酸對(duì)室內(nèi)空氣消毒，使用的手紙、衛(wèi)生紙及時(shí)進(jìn)行焚燒處理，被褥、書籍、物品放置在陽(yáng)光下爆曬6h以上，餐具、痰杯等煮沸消毒或用消毒液浸泡，達(dá)到殺菌目的。若肺結(jié)核病人在咳血過(guò)程中出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、咳血不暢等情況，家屬或醫(yī)務(wù)人員要家屬抱起病人雙腳，使病人呈倒立位，以促進(jìn)血塊順利排出。

我們?cè)谌粘Ｉ钪胁豢呻S意吐痰，痰液應(yīng)該吐在痰盂、痰盒、紙巾內(nèi)，且兒童期應(yīng)用接種卡介苗，并定期進(jìn)行復(fù)種提高機(jī)體對(duì)結(jié)合桿菌免疫能力，再次基礎(chǔ)上定期對(duì)房間通風(fēng)，合理飲食、科學(xué)作息、適當(dāng)活動(dòng)，對(duì)出現(xiàn)開放性肺結(jié)核家庭，家庭中其他成員需進(jìn)行短期預(yù)防性治療，降低肺結(jié)核發(fā)生率。