缺血預(yù)適應(yīng)對擇期 PCI患者心肌微循環(huán)的影響

冷鵬 賴新敏

摘要：?目的：探討RIPC對擇期行 PCI術(shù)冠心病患者心肌微循環(huán)及 NO，ET-1，NO/ET-1 的影響作用，對冠脈微循環(huán)的“擴血管效應(yīng)”，及對圍手術(shù)期心肌的保護作用。.方法：把擇期冠脈介入術(shù)的冠心病患者隨機分為 RIPC組 和對照組，在RIPC組測量FFR、IMR0、 RIPC干預(yù)措施后的IMR1 、血管最大擴張狀態(tài)下的IMR2;并抽取RIPC干預(yù)前后10min 內(nèi)主動脈竇血再測量NO，ET-1及 NO/ET-1 的值。結(jié)果：在進行RIPC前 測 得 NO的基礎(chǔ)值和 在RIPC干預(yù)后10min內(nèi)測得值，兩者之間無明顯差異（P=0.101）;進行 RIPC 后 ET-1的值低于干預(yù)之前的基礎(chǔ)值且有統(tǒng)計學(xué)差異，進行RIPC后 NO/ET-1的比值低于干預(yù)之前的基礎(chǔ)比值且有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論： RIPC 能夠平衡擇期 PCI 患者的 NO/ET-1 比值，改善心肌微循環(huán)，有微弱的“擴血管”效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：遠程缺血預(yù)適應(yīng);擇期經(jīng)皮冠狀動脈成形介入術(shù);心肌損傷;冠脈微循環(huán)

【中圖分類號】R743 ???【文獻標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-235-02

一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素比值之間失衡，繼而導(dǎo)致冠脈舒縮功能不全和微循環(huán)阻力增高，從而影響心肌血流量的活動性甚至靜息灌注。通過檢測血液中內(nèi)皮細胞合成的一氧化氮（NO）、ET 及 NO/ET-1 的比值來評估冠脈小微血管收縮舒張狀態(tài)，通過冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）來評估冠脈微循環(huán)阻力，評估兩者之間的相互關(guān)系和作用。我們認為 RIPC干預(yù)能夠通過血管內(nèi)皮作用來影響冠脈微循環(huán)，并進行以下實驗。

資料與方法：

一、研究對象：

在我院心內(nèi)科住院部行擇期冠脈介入術(shù)的冠心病患者 136 例，將其隨機分為 2 組，RIPC 組 66 例，對照 組 70 例， 選取 RIPC 組 66例患者當(dāng)中隨機選擇單支血管病變的冠心病患者26例.入選標(biāo)準(zhǔn)：1.冠狀動脈造影顯示病變血管直徑狹窄程度>50%（冠脈造影），確診為穩(wěn)定冠心病有PCI 適應(yīng)癥的患者;2.擇期行院內(nèi)冠脈介入治療，已簽署知情同意書.

二、研究方法

將選取 RIPC 組 66 例患者當(dāng)中隨機選擇單支血管病變的冠心病患者26例在手術(shù)中給予上肢遠端缺血預(yù)處理：選取患者穿刺方的對側(cè)上肢/下肢，使用拉普公司“綁幫”預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀BB-RIC-D1型號綁于雙上肢肘中線上方約2cm，啟動后自動加壓 200mmHg，維持 5 分鐘，隨后迅速放氣至 0mmHg 并也維持 5min，此為一個缺血/再灌注循環(huán)，連續(xù)進行 5 次這樣的循環(huán)操作，即 5*5min*5minRIPC， 預(yù)適應(yīng)期間嚴密注意患者狀態(tài);對照組不做處理。

1）、IMR/NO/ET-1 測量：以 RIPC 為干預(yù)措施形成 26 例前后對照實驗，冠脈造影術(shù)后測量病變狹窄血管FFR，IMR0，IMR1，IMR2 值。在 RIPC 循環(huán)干預(yù)前后 10min 內(nèi)從動脈鞘管內(nèi)抽取動脈血測量 NO 及 ET-1 血標(biāo)本，分離血清血漿，置于-80 冰箱保存，集中測定。

2）、IMR 的測定與計算：對患者進行3次IMR測定，壓力校對后開始測定：彈丸式注射生理鹽水3ml， 屏幕上會記錄2條前后溫度曲線以及時間差，重復(fù)測量3次取平均值，根據(jù)簡化公式測得IMR=Pd（主動脈壓力）×Tmn。

3）、IMR0的測定：按照上述測定方法觀察屏幕上溫度曲線及時間變化，開始記錄Tmm和Pd，測量3次（3 次水平誤差控制在10%以下），取平均值得IMR0=Tmn×Pd。

4）、IMR1測定：依從設(shè)定實驗方法RIPC后，校對，用注射器彈丸式的注射3ml室溫生理鹽水測量記錄Tmn和Pd，測量3次， 取平均值得IMR1。

5）、IMR2測定：靜脈泵入腺苷使冠脈達到最大擴張狀態(tài)，隨后校隊，按REC鍵，按上述測定步驟和方法測得最大充血狀態(tài)下的平均傳輸時間（Tmn），Pd測量3次，取平均值得IMR12。

6）、一氧化氮（NO）的測定：本研究采用硝酸還原酶法通過顯色深淺來測定NO的濃度。受試者于RIPC干預(yù)前后10分鐘內(nèi)鞘管抽取動脈血3毫升，按試劑盒說明書要求分離出血清，置于-80℃冰箱保存，待收集全部的血清標(biāo)本后集中測定。

計算公式： NO含量（μmol/L）= [（測定OD值-空白OD值）/（標(biāo)準(zhǔn)OD值-空白OD值）] 乘以標(biāo)準(zhǔn)品濃度.（100μmol/L）乘以樣品測試前稀釋倍數(shù)。

7）、ET-1的測定：按試劑盒說明書要求，抽取血標(biāo)本后加入含有抑肽酶的抗凝管中，混勻，低溫分離出血漿，置于-80℃冰箱用放射免疫法集中測定;

三、統(tǒng)計學(xué)處理

我們利用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對本部分數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。首先對本部分的計量資料進行正態(tài)性/方差齊性檢驗，如果是正態(tài)分布，那么用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示數(shù)據(jù)用配對的 t 檢驗來分析;如果數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性用 2 個相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗（數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示），P <0.05 認為有統(tǒng)計學(xué)差異。

四、實驗結(jié)果

1）、FFR 和IMR3 次測量的結(jié)果 ：26例患者中，前降支病變有13例，回旋支6例，右冠狀動脈病變7例 ，26 例患者全部給予擇期冠脈介入治療，手術(shù)時間平均為82.69±i8.63min;測得 FFR：0.74U，IMR0 U：84.05， ?IMR1 U： 61.67， IMR2 U： 18.0 ，其中IMR2小于25 U有23例;在25-30U灰區(qū)的有2例;大于30U，存在微循環(huán)障礙的有1例 .

2）、NO，ET-1，及 NO/ET-1 比值的結(jié)果

在對該 26 例有效病例進行血管收縮舒張因子測定，詳見表 1.

五、第四章 討論

在本篇研究中，我們對患者測量完FFR和PIC之后給予三次在微循環(huán)最大擴張狀態(tài)下的測量的IMR2（給予擴血管藥物ATP 滴注，該藥物代謝快，90s后作用消失，全部患者無不良反應(yīng)）。研究結(jié)果顯示26 例患者FFR：0.74（0.69，0.79）U，IMR0 U：84.05（78.10，90.24）， IMR1 U：61.67（56.48，68.30，IMR2 U： 18.0（15.74，20.26）。在院外隨訪的3 個月中記錄到RIPC減少PCI患者圍手術(shù)期心絞痛的發(fā)生率（13 VS 24，P=0.042），再給予1例患者行RIPC后， 患者術(shù)中陣發(fā)性房顫的發(fā)作的中止，分析原因考慮：一是患者陣發(fā)性房顫的自行中止，二是RIPC增加心肌血流灌注，穩(wěn)定膜電位。觀察到RIPC也對MACE事件，包括死亡，再發(fā)ACS，再次血運重建，心衰及再次入院發(fā)生率沒有太大的影響。

研究的局限性：在對患者 NO，ET-1 指標(biāo)進行觀察時，在術(shù)中抽取的是冠狀動脈竇里的動脈血，考慮患者對反復(fù)穿刺的不耐受性，所以未對其進行動態(tài)監(jiān)測。

六、第五章結(jié)論

RIPC 能夠平衡擇期 PCI 患者的 NO/ET-1 比值，改善心肌微循環(huán)，有微弱的“擴血管”效應(yīng)。

RIPC 降低了擇期 PCI 患者圍手術(shù)期胸痛事件的發(fā)生，未減少隨訪中心臟不良事件的發(fā)生。