顯微精索靜脈結扎術聯(lián)合地奧司明治療精索靜脈曲張療效觀察

畢罡 龍吟 胡政委

摘要：目的：探討地奧司明在精索靜脈曲張（VC）患者進行顯微精索靜脈結扎術后應用的臨床療效。方法：選擇56例VC患者作為研究對象，隨機分為藥物聯(lián)合組與對照組各28例。兩組患者均采用顯微精索靜脈結扎手術，在此基礎上，藥物聯(lián)合組術后加用地奧司明片治療。隨訪觀察兩組術后治療效果和相關并發(fā)癥發(fā)生率，并于手術前后應用彩色超聲多普勒觀察兩組患者最大精索靜脈內(nèi)徑、靜脈返流陽性率。結果：藥物聯(lián)合組和對照組治療的總有效率相近，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。但藥物聯(lián)合組患者術后6個月期間的總體并發(fā)癥發(fā)生率（7.14%）明顯低于對照組（17.86%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組術后精液質(zhì)量明顯改善，且藥物聯(lián)合組改善幅度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組術后6個月時最大精索靜脈內(nèi)徑以及靜脈返流陽性率均顯著降低，且藥物聯(lián)合組降低較對照組更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：VC患者進行顯微精索靜脈結扎術后聯(lián)合應用地奧司明可以有效減輕術后患者陰囊不適癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且更好的縮小精索靜脈內(nèi)徑，提高精液質(zhì)量，保證手術治療效果。

關鍵詞：精索靜脈曲張;顯微精索靜脈結扎術;地奧司明

【中圖分類號】R91 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-050-04

Observation on curative effect of microsurgical varicocelectomy with diosmin on varicocele

Bi Gang，?Long Yin， Hu zhenwei

Department of Urology， Daping Hospital and Research Institute of Surgery， Army Medical University， Chongqing 400042 ， China

Abstract： Objective??To investigate the clinical effect of diosmin on varicocele （VC） patients after microsurgical varicocelectomy. Methods??56 patients with VC were selected as research objects and randomly divided into drug combination group and control group with 28 cases in each group. Both groups of patients were treated with microsurgical varicocelectomy. And the drug combination group was treated with diosmin tablets after operation. Follow-up observation of the two groups of postoperative treatment effect and the incidence of related complications， and application of color Doppler ultrasound before and after surgery to observe the two groups of patients with the largest spermatic vein diameter， venous reflux positive rates. Results ?The total effective rates of the drug combination group and the control group were similar， and there was no significant difference between the two groups. However， the overall complication rate （7.14%） in the drug combination group was significantly lower than that in the control group （17.86%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The semen quality of the two groups was significantly improved after operation， and the improvement of the drug combination group was significantly better than that of the control group （P<0.05）. The maximum internal diameter of spermatic vein and the positive rate of venous reflux in the two groups decreased significantly at 6 months after operation， and the decrease in the drug combination group was more obvious than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion??The combined application of diosmin after microsurgical varicocelectomy in VC patients can effectively reduce scrotal discomfort symptoms， reduce the incidence of complications， and better reduce the internal diameter of spermatic vein， improve semen quality and ensure the surgical treatment effect.

Key words：Varicocele; Microsurgical varicocelectomy; Diosmin

精索靜脈曲張（Varicocele）是指由于精索靜脈血液回流受阻或瓣膜功能失效等因素，致血液返流引起血液淤滯，精索內(nèi)蔓狀血管迂曲、擴張的疾病。精索靜脈曲張是常見的男科疾病，多發(fā)于青壯年男性，是造成男性不育的重要因素^?[1]。該病還常伴有陰囊腫脹、疼痛不適、睪丸萎縮等癥狀。治療上多數(shù)文獻報道以手術治療為主^[2]，近年來，隨著微創(chuàng)外科理念在泌尿外科領域的推廣，顯微精索靜脈結扎術在臨床得到廣泛認同，但其術后仍存在不同程度的并發(fā)癥，其原因與術后微靜脈擴張、淋巴回流受阻等情況有關。地奧司明片是一種天然黃酮類衍生物，既往研究顯示其具有抗炎、抗?jié)B出以及恢復靜脈管壁彈性、改善微循環(huán)等作用，對于各種慢性靜脈功能不全的疾病具有較好療效^[3]。為進一步減少精索靜脈曲張患者術后并發(fā)癥，改善精子質(zhì)量，提高臨床療效，本研究納入自2016年7月-2017年3月我院收治56例精索靜脈曲張患者分

別采取單純顯微精索靜脈結扎手術及手術后聯(lián)合地奧司明治療的VC患者，對其臨床療效進行隨訪觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 ?納入我院上述時期收治的部分精索靜脈曲張患者共計56例，符合精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識相關標準^[5]。根據(jù)隨機數(shù)字法將其平均分為藥物聯(lián)合組與對照組，各28例。藥物聯(lián)合組年齡21～43（28.8±9.3）歲，病程1.5～6年，平均（3.8±0.9）年;單側VC 21例，雙側7例;其中性欲減退11例，陰囊疼痛或墜脹感17例。對照組年齡20～44（29.6±9.1）歲，病程1.2～8年，平均（3.5±0.7）年;單側VC 22例，雙側6例;其中性欲減退10例，陰囊疼痛或墜脹感18例。2組患者在年齡年齡、病程、患病單雙側、癥狀表現(xiàn)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 ?納入標準：①所有患者均經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在程度不一的精索內(nèi)靜脈血液反流情況;②伴有不同程度的臨床癥狀及體征;③Ⅱ度及Ⅱ度以上的VC;④對本次治療方案及研究內(nèi)容患者或者家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①腎腫瘤、腹膜后占位等疾病;②既往有慢性睪丸炎、前列腺炎、睪丸、附睪結核、隱睪等患者;③合并嚴重心、腎、肝等臟器疾病;④精神疾病患者;⑤染色體異常或Y染色體微缺失等遺傳性疾病患者;⑥無法配合治療及療效隨訪者。

1.3治療方法 ?2組患者均無手術禁忌證，均在腰麻下行腹股溝下顯微精索靜脈結扎術：患者取仰臥位，陰囊上方皮下環(huán)2 cm斜切口，依次打開皮膚、皮下筋膜，鈍性分離精索，10倍視野顯微鏡下切開精索筋膜，暴露其內(nèi)血管束，注意保護輸精管、輸精管動脈、精索內(nèi)動脈等，結扎精索內(nèi)、外靜脈以及各屬支，最大限度保留所有淋巴管，縫合提睪肌，逐層關閉，結束手術。術后3月內(nèi)適當休息，避免長久站立或負重勞動。藥物聯(lián)合組患者在術后加服地奧司明片（國藥準字H20058471），900mg/次，2次/d，持續(xù)治療90d。觀察隨訪時間6個月。

1.4 臨床指標 ?VC的診斷參照《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》標準，對比兩組患者的治療效果，具體分為治愈、改善、無效。比較2組術后6個月期間陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、陰囊疼痛及睪丸萎縮等相關并發(fā)癥發(fā)生情況。精子質(zhì)量參照第五版WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》的標準制定。觀察2組治療前后精子數(shù)量、精子活動度以及精子活力改善比例。采用彩色多普勒血流成像超聲檢查兩組患者在術前、術后6個月時最大精索靜脈內(nèi)徑及靜脈返流陽性率。

1. 5統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以`x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組VC患者的臨床療效比較 藥物聯(lián)合組治療總有效率92.86%，對照組89.29%，兩組VC患者的臨床療效對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?兩組VC患者術后并發(fā)癥比較??藥物聯(lián)合組患者術后6個月期間的總體并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，對照組為17.86%，藥物聯(lián)合組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組對比差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 ?治療前后精子質(zhì)量比較 ?治療后2組精子數(shù)量、精子活動度以及活力均明顯改善（P均<0.05），且藥物聯(lián)合組改善幅度顯著優(yōu)于對照組（ P均<0.05）。見表2。

2. 4 ?治療前后精索靜脈內(nèi)徑及返流情況比較 ?治療后2組精索最大靜脈內(nèi)徑與靜脈返流陽性率均顯著降低（ P 均<0.05） ，且藥物聯(lián)合組改善幅度均顯著優(yōu)于對照組（ P 均<0.05） 。見表4。

3 討論

成年男性VC發(fā)生率約為10%～15%，在精液質(zhì)量異常男性患者中發(fā)病率約25.4%^[4]。一般認為VC 的發(fā)病與以下病因有關：①血管內(nèi)壓力的升高;②左側精索靜脈行程較長并呈直角匯入左腎靜脈;③腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角過小，壓迫左腎靜脈，影響左精索內(nèi)靜脈回流，形成“胡桃夾”現(xiàn)象;④靜脈瓣膜功能障礙、關閉不全;⑤精索靜脈管壁組織結構異常以及精索靜脈解剖變異等。在精索靜脈曲張的發(fā)展過程中，血液返流造成精索靜脈的靜脈壓力升高，首先導致靜脈肌層肥大，靜脈壁增厚但不擴張，表現(xiàn)為其阻力指數(shù)增高，代謝產(chǎn)物及毒素開始在局部聚集，睪丸損害開始;而靜脈壓力持續(xù)升高最終將導致肌層衰竭、變性萎縮最終導致靜脈的擴張迂曲^[5，6]。VC相關的陰囊腫痛不適、睪丸萎縮，尤其是對生育的影響，受到廣泛關注，但其診斷與治療中的某些問題至今仍缺乏統(tǒng)一意見。原發(fā)性VC的治療方法總體上包括手術治療和非手術治療，需根據(jù)患者靜脈曲張程度、有無臨床癥狀、有無不育或精液質(zhì)量異常等情況區(qū)別對待。非手術方法包括藥物治療、陰囊托法、降溫療法、飲食調(diào)節(jié)、心理干預等，手術方法包括傳統(tǒng)開放手術（腹股溝途徑、腹膜后途徑）、腹腔鏡手術、顯微外科手術及介入栓塞術等^[7，8]。通過手術結扎曲張靜脈，降低靜脈壓，阻斷迂曲靜脈反流，緩解睪丸淤血缺氧狀態(tài)，減輕乏氧產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激，從而改善睪丸生精功能^[9]。同時，側支循環(huán)的建立也一定程度上緩解了陰囊墜脹等不適感覺。但VC手術主要的并發(fā)癥如陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸疼痛、睪丸動脈損傷及睪丸萎縮等時有發(fā)生^[10]。雖然顯微精索靜脈結扎術目前作為VC手術治療當中的主要治療方法，通過顯微外科技術使得曲張靜脈能夠最大程度的結扎，精索內(nèi)動脈保護確切，且術中可有效保護淋巴管，使得上述并發(fā)癥明顯降低，但是仍然不能完全避免。因此，發(fā)現(xiàn)一種有效的聯(lián)合治療措施進一步降低患者術后并發(fā)癥，改善精索靜脈內(nèi)徑的曲張程度和返流率十分必要^[11]。

地奧司明屬于一種微?；奶烊稽S酮類衍生活性藥物，主要用于治療慢性靜脈功能不全引起的疾病如下肢靜脈曲張、下肢潰瘍、痔瘡等^[12，13]。該藥具有較佳的靜脈特異性親和力，不會對動脈系統(tǒng)造成影響，可提高靜脈壁張力，相較于蘆丁等其他藥物，它所致的靜脈收縮功能更強，當機體酸中毒時，仍可增強靜脈張力，即使在高溫狀態(tài)下亦可發(fā)揮功效。地奧司明還能夠顯著減少黏附分子在白細胞和內(nèi)皮細胞表面的表達，抑制白細胞和血管內(nèi)皮的相互作用，減少炎癥因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α等的合成和釋放，抑制炎癥的產(chǎn)生，降低毛細血管的通透性并增強其張力;與此同時，地奧司明還具有調(diào)節(jié)血液黏稠程度，提高紅細胞流速等作用，有效避免了微循環(huán)的淤滯，最終調(diào)節(jié)改善微循環(huán)。此藥還可以明顯增加淋巴引流速度以及淋巴管收縮作用，從而加快組織間液的回流，促進淋巴回流，減輕局部組織水腫。

目前臨床上已有部分學者將地奧司明用于VC的保守治療當中，并取得了較好的效果，其機制亦是改善VC導致的睪丸血流灌注減少，促進血液回流降低陰囊局部溫度并減少有毒代謝物反流，從而改善了睪丸的生精功能，并由于其對淋巴系統(tǒng)回流的促進作用，可有效緩解VC等帶來的陰囊腫痛等癥狀^[14，15]。本研究結果顯示，藥物聯(lián)合組陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、睪丸疼痛等總體并發(fā)癥顯著低于對照組，其原因可能與術后服用地奧司明抑制炎性因子產(chǎn)生，減輕毛細血管通透性，減少炎性滲出，下調(diào)致痛物質(zhì)釋放等有關，從而有效減輕術后患者陰囊不適癥狀，明顯降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，而且由于其對靜脈系統(tǒng)的收縮功能，可以更好的縮小精索靜脈內(nèi)徑，保證了手術治療效果。

綜上所述，顯微精索靜脈結扎術后聯(lián)合地奧司明進行治療，可進一步降低VC手術相關并發(fā)癥并提高精液質(zhì)量，適于臨床應用。但仍需長療程及大樣本的進一步實驗以明確地奧司明長期應用于精索靜脈曲張的效果及相關副作用。

參考文獻

[1]鄧春華， 商學軍. 精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識[J].中華男科學雜志， 2015，21（11）：1035-1037.

[2]Omer A， Raheem. Surgical management of adolescent varicocele： Systematic review of the world literature[J]. Urol Ann， 2013， 5（3）：133-139.

[3]Shoab SS， Porter JB， Scurr JH， et al. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease： a pilot study[J]. J Vasc Surg， 2000， 31（3）：456-461.

[4]方華， 杜晶主編. 精索靜脈曲張[M]. 上海： 復旦大學出版社， 2010： 97-100.

[5]Griffiths L， Vasudevan V， Myers A， et al. The role of inheritance in the development of adolescent varicoceles[J]. Transl Androl Urol，?2018， 7（6）：920-925.

[6]朱寶安， 李先佳. 精索靜脈曲張對大鼠睪丸間質(zhì)細胞超微結構及凋亡的影響[J].武漢大學學報： 醫(yī)學版， 2015， 36（ 1）： 32-35.

[7]曹志強， 王陽. 不同手術方式治療精索靜脈曲張的回顧性分析（附658 例報告）?[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2014，19（10）： 658-660.

[8]劉健男， 劉亞東， 楊可來爾， 等. 精索靜脈曲張外科治療概述及有效性分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志， 2018， 23（1）： 73-76.

[9]Kirby EW，?Wiener LE，?Rajanahally S， et al. Undergoing?varicocele?repair?before?assisted?reproduction?improves?pregnancy rate?and?live birth?rate?in?azoospermic?and?oligospermic?men?with a?varicocele： ?a?systematicreview?and?meta-analysis[J]. Fertil Steril.?2016， Nov， 106（6）：1338-1343.

[10]Zundel S，?Szavay P，?Hacker HW， et al. Adolescent varicocele： Efficacy of indication-to-treat protocol and proposal of a grading system for postoperative hydroceles[J]. J Pediatr Urol.?2018， 14（2）：1521-1526.

[11]Cayan S，?Bozlu M，?Akbay E. Update on the novel management and future paternity situation in adolescents with varicocele[J]. Turk J Urol.?2017， 43（3）：241-246.

[12]黃建華， 姚凱， 鄭翼德， 等. 地奧司明治療下肢慢性靜脈疾病的多中心前瞻性臨床研究[J]. 中國普通外科雜志， 2018， 27（12）：1511-1516.

[13]陳培棟. 邁之靈合并地奧司明治療下肢靜脈功能不全的療效觀察[J]. 北方藥學， 2015， 3（38）38-39.

[14]馬瑞. 地奧司明對精索靜脈曲張患者精索靜脈內(nèi)徑改變臨床觀察[J]. 陜西醫(yī)學雜志， 2015， 44（11）： 1535-1537.

[15]林曉智， 翁治委， 陸澤楷，?等. 中藥聯(lián)合地奧司明治療輕中度精索靜脈曲張合并精子質(zhì)量異常的臨床觀察[J]. 中國男科學雜志， 2017， 31（3）：?57-59.