鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折體會(huì)

陸文明

摘要：目的：總結(jié)、分析應(yīng)用鎖定鋼板在肱骨外科頸骨折手術(shù)治療中的效果，術(shù)中并發(fā)癥的防治，術(shù)后功能鍛煉的重要性。 方法：通過(guò)回顧本院2016-2018年收住院手術(shù)治療的34例肱骨外科頸骨折病人的資料，跟之前國(guó)內(nèi)刊物上的資料數(shù)據(jù)對(duì)比，分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化治療方案。結(jié)果：鎖定鋼板在手術(shù)治療肱骨外科頸骨折過(guò)程中，操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，減少并發(fā)癥，有利骨折愈合，適宜早期功能鍛煉，有利肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。結(jié)論：應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，能提升手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果很明顯，值得臨床應(yīng)用及推廣。

關(guān)鍵詞：肱骨外科頸骨折?? 鎖定鋼板?? 并發(fā)癥?? 肩關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R274.1?? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-041-02

肱骨外科頸位于關(guān)節(jié)囊外，在解剖頸下2-3厘米，胸大肌止點(diǎn)以上，并且此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過(guò)度，稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，因此骨折較為常見(jiàn)，老年人較多。此處骨折多為間接暴力傳導(dǎo)所致，跌倒時(shí)手或者肘部先著地，暴力沿肱骨干傳導(dǎo)沖擊引起骨折①。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前有很多種內(nèi)固定手術(shù)方案和材料，包括克氏針、鋼絲，普通鋼板，鎖定鋼板，髓內(nèi)釘。本院也嘗試、探討各種治療方案。

1、資料及方法

1.1一般資料

按照Neer分型，選取本院2016-2018年應(yīng)用鎖定鋼板，手術(shù)治療的II型28例，III型6例，共34例病例。年齡：最低62歲，最大76歲。左側(cè)13例，右側(cè)21例，伴有高血壓18例，伴有糖尿病6例。

1.2 方法

1、患者臂叢麻醉，平臥位，患側(cè)肩部治療巾墊高（不用影響透視的沙袋），常規(guī)碘伏消毒，鋪單。均選擇三角肌外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下，深筋膜，注意保護(hù)頭靜脈。仔細(xì)分辨三角肌間隙，鈍性分離，暴露肱骨近端。一般不主動(dòng)解剖、暴露腋神經(jīng)，不輕易打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，均主動(dòng)探查肩袖?？辞咫殴谴蠼Y(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，多數(shù)情況下，為粉碎性骨折。

2、首先用牽引手法復(fù)位，不能自行復(fù)位的骨折塊，需手動(dòng)撬拔復(fù)位。手法復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定，選擇Phlios鎖定鋼板，通過(guò)三角肌深面，緊貼骨膜向遠(yuǎn)端插入鋼板。使鋼板位于結(jié)節(jié)間溝后方2-4毫米，上方不超過(guò)5-8毫米②。鋼板位置很重要，太高，會(huì)引起肩峰撞擊，太低，會(huì)導(dǎo)致肱骨近端可固定螺釘數(shù)量減少。于肱骨近折端，擰入一枚3.5mm鎖定螺釘，遠(yuǎn)折端擰入一枚3.5皮質(zhì)骨螺釘，用于壓緊鋼板臨時(shí)固定。

3、必須要C臂機(jī)透視，觀察內(nèi)旋位及外旋位置時(shí)，鋼板高、低位置，骨折端復(fù)位情況，然后可予近折端打入5枚以上鎖定螺釘，再遠(yuǎn)折端再打入2枚鎖定螺釘。骨折端粉碎，復(fù)位后有間隙的，有時(shí)可予同種異體骨植骨，有利骨折愈合?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，確定骨折固定牢靠，再次C臂機(jī)透視，觀察鋼板、骨折端情況，并排除螺釘過(guò)長(zhǎng)，穿出肱骨頭，進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。有肩袖損傷的，可吸收線縫合修復(fù)，合并大結(jié)節(jié)骨折的，可予螺釘固定，可吸收線“8”字縫扎;或者克氏針固定、可吸收性線縫扎。最后清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后，保護(hù)頭靜脈，逐層縫合。三角巾懸吊，保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，術(shù)后預(yù)防感染3-5天，三角巾懸吊，鼓勵(lì)屈肘、各手指活動(dòng)，有利消腫，允許上臂前后，左右自主活動(dòng)，功能鍛煉，并逐漸加大幅度。4周后可被動(dòng)活動(dòng)，主要是前屈上抬，后伸，內(nèi)收，外展活動(dòng)，以患者疼痛為限，8周后可主動(dòng)抬上臂鍛煉肌肉力量③。12周后可生活自理，加強(qiáng)日?；顒?dòng)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后固定時(shí)間復(fù)查，術(shù)后第1、2、3、6月復(fù)查，門診加電話指導(dǎo)功能鍛煉。所有病人均獲隨訪6個(gè)月以上，無(wú)切口感染，無(wú)不愈合或畸形愈合，無(wú)肱骨頭壞死，無(wú)螺釘松動(dòng)切割，2例克氏針?biāo)蓜?dòng)，無(wú)肩峰撞擊。根據(jù)Neer評(píng)分Neer評(píng)分總分為100分，其中包括疼痛、力量等4個(gè)問(wèn)題，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為可，<70分為差。優(yōu)15例，良13例，可6 例，差0例，優(yōu)良率為82.35%。

3討論

通過(guò)拍片，CT檢查，以判定肱骨頸骨折，然后分型，制定手術(shù)方案。根據(jù)各種文獻(xiàn)報(bào)道，我們也嘗試過(guò)采用克氏針?shù)摻z、T型鋼板、三葉草鋼板，包括保守治療，均收到一定的療效，也遇到一些問(wèn)題。目前， 臨床多報(bào)道采用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定法治療肱骨頸骨折，優(yōu)勢(shì)明顯。本人認(rèn)為，應(yīng)用鎖定鋼板治療時(shí)，可以切口小，操作簡(jiǎn)單。選擇肱骨外側(cè)三角肌切口，可以防止損傷頭靜脈，有報(bào)道于肩關(guān)節(jié)做一條長(zhǎng)約4 cm的切口④，沿著三角肌方向?qū)⒓∪饫w維分開(kāi)，注意避免損傷神經(jīng)，用以觀察肱骨頸骨折情況。鎖定鋼板設(shè)計(jì)好，可以較服帖置于骨折端，不需要像普通鋼板一樣術(shù)中折彎;對(duì)于粉碎性骨折，可以較少的剝離軟組織，保持骨折部位的血運(yùn);螺釘一端固定于鋼板，可以不需要像普通鋼板一樣，靠壓緊于骨皮質(zhì)而起到穩(wěn)定性;鋼板需放置于大結(jié)節(jié)稍下方，可以防止肩峰撞擊;螺釘設(shè)計(jì)成多個(gè)方向，即使骨質(zhì)疏松，也可以更好地固定，也能更好的固定肱骨頭，防止松動(dòng);鋼板帶有孔，可以穿克氏針，臨時(shí)固定，也可于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷時(shí)，可穿過(guò)可吸收性線，方便肩袖損傷的固定;因?yàn)槔夏瓴∪艘坠琴|(zhì)疏松的特點(diǎn)和肱骨外科頸的解剖特點(diǎn)，有時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折較碎，不易完全復(fù)位，或復(fù)位后仍有間隙的，利用鎖定鋼板強(qiáng)度較好的特點(diǎn)，保證骨折對(duì)線好，局部外置或髓腔內(nèi)填充的方式，加以同種異體骨植骨。所以鎖定鋼板具有更好的穩(wěn)定性⑤很重要，按照AO理論，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于骨痂增生，骨折愈合;有報(bào)道，患肢固定2周后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍就會(huì)明顯下降，6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)可緩慢恢復(fù)，8周后肩關(guān)節(jié)功能受限則不可逆轉(zhuǎn)⑥，因此早期功能鍛煉對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。我們的治療過(guò)程中，優(yōu)秀率不夠高，良好例數(shù)太多，總例數(shù)少，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，分析資料報(bào)道，早期功能鍛煉問(wèn)題上，做的更早，更好的有很多，甚至有按標(biāo)準(zhǔn)功能鍛煉的，我們也要更重視手術(shù)和功能鍛煉。

總之，結(jié)合前人的經(jīng)驗(yàn)與自己的體會(huì)，應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折，確實(shí)能提升手術(shù)治療效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果很明顯，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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