膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的臨床與治療

姚軍 欒志偉 黃星 李佳

膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜的結(jié)合部分被稱為ramp區(qū)域，因此累計內(nèi)側(cè)半月板后角滑膜緣至關節(jié)囊交界區(qū)域的縱行撕裂被稱為ramp損傷，目前針對該類型半月板損傷的的臨床報道較少。Ramp區(qū)域位于膝關節(jié)后內(nèi)間隙，常規(guī)的前方關節(jié)鏡入路難于觀察到，常被關節(jié)鏡醫(yī)生稱為盲區(qū)，因而ramp損傷也經(jīng)常被忽略。有些ramp損傷即使被發(fā)現(xiàn)，也由于無法采用常規(guī)的半月板修補縫合方法而被放棄治療，形成“技術性忽略”。Ramp損傷進一步發(fā)展，一方面可以繼續(xù)向前方延伸，形成更大的內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，造成整個內(nèi)側(cè)半月板的撕裂;另一方面可以形成半月板后角的復合性撕裂，造成整個后角的不穩(wěn)定。因此正確的診斷與有效的治療對于ramp損傷病人的恢復起著至關重要的作用。內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床與治療的現(xiàn)狀綜述如下：

1 內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的機制

Ramp損傷多繼發(fā)于陳舊性、病程較長、未得到及時有效處理的前交叉韌帶（anterior cruciate ligament ACL）損傷，文獻報導其發(fā)病率為9.3%至16.6%【1-2】。。ACL與內(nèi)側(cè)半月板后角之間存在生物力學相共性，共同限制脛骨的前移，因此，當兩者中有一個結(jié)構(gòu)損傷后，另一結(jié)構(gòu)所承受的負荷勢必會增加。根據(jù)Papageorgious等【3】的研究結(jié)果：ACL斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板后角所承受的負荷會增加一倍。

故而就不難理解陳舊性ACL損傷后，長期的關節(jié)不穩(wěn)定會繼發(fā)內(nèi)側(cè)半月板后角ramp損傷這一特異性現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，2/3的ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷【4，5】。從另外一個角的分析：重建ACL的同時切除內(nèi)側(cè)半月板后角，ACL 移植物的應力會增加33%-50%。Papageorgious等【3】因此提出，在重建 ACL的同時要盡可能保留內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性，減少 ACL移植物的不良應力，防止移植物失效。根據(jù)Sims等的理論：半膜肌與ACL具有協(xié)同作用，也是ACL損傷后重要的代償結(jié)構(gòu)。而半膜肌的動力穩(wěn)定作用是通過脛骨-后關節(jié)囊-后斜韌帶-內(nèi)側(cè)半月板后角這條路徑傳導的，在ramp損傷后，半膜肌的代償作用就不能發(fā)揮【6】。

為了進一步探討ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的發(fā)生機制，馮等【7】進行了生物力學研究。研究結(jié)果表明：ACL被切斷后，內(nèi)側(cè)半月板后角承受的應力增加70%-200%。證實了“ACL損傷后內(nèi)側(cè)半月板后角承受過度應力”的理論，進一步闡述了ramp損傷的發(fā)生機制。

通過上述分析不難得出這樣的結(jié)論：對于ACL損傷，必須要準確診斷內(nèi)側(cè)半月板后角的ramp損傷并盡可能與ACL同時修復，不能不治療或輕易切。這就給臨床醫(yī)生提出了較高的要求：既要準確診斷，又要進行技術要求高、手術時間長的修補術。

2 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的分類及其癥狀、體征

2.1? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的分類

根據(jù)撕裂特點可將損傷分為3種類型：Ⅰ型為單純后角損傷，撕裂完全局限在內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域;Ⅱ型為Ⅰ型撕裂向前方延伸達到半月板中1/3區(qū)域或桶柄樣撕裂;Ⅲ型為Ⅰ型合并內(nèi)側(cè)半月板后角或體部的復合型撕裂。由于三種類型的撕裂特點不同，因此其臨床癥狀及體征也有差異。

2.2? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的臨床癥狀

Ⅰ型ramp損傷無明顯臨床癥狀，Ⅱ型及Ⅲ型ramp損傷可表現(xiàn)為交鎖、別卡、伸膝受限。

2.3? 內(nèi)側(cè)半月板Ramp 損傷的體征

Ⅰ型ramp損傷無明顯臨床體征，Ⅱ型及Ⅲ型ramp損傷存在關節(jié)伸直受限，內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙固定壓痛，McMurray試驗陽性等體征。臨床上，由于內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷缺乏特異性檢查，因此不是所有內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷都具有上述典型的癥狀和體征。

3 內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床診斷

相對于ACL損傷，內(nèi)側(cè)半月板后角的ramp損傷臨床癥狀隱匿，沒有特異的體征。即使進行關節(jié)鏡檢查也常由于內(nèi)側(cè)半月板后角位置隱匿、難于接近而漏診。

3.1? MRI檢查

目前半月板損傷診斷及分級主要依靠MRI影像，MRI能清晰地顯示半月板內(nèi)部形態(tài)及內(nèi)部信號的改變【8-12】，馮等【7】研究中所有病例均常規(guī)進行MRI檢查，明確ACL損傷，判斷關節(jié)軟骨與半月板狀況，通過矢狀位T1或PD序列（采用FFE序列，Phillip 1.0 MR）觀察內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜移行區(qū)域，如果觀察到半月板與滑膜分離征象，即可診斷ramp損傷。對于Ⅱ型及Ⅲ型損傷，從冠狀位及矢狀位序列可觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角的Ⅲ級高級信號，如果出現(xiàn)特異的“雙后十字韌帶征”，可明確診斷為桶柄樣撕裂。但是MRI診斷半月板損傷存在一定的誤差，據(jù)報道，MRI檢查半月板損傷的準確度為91.11%-94.39%【13】，因此單純依靠MRI診斷半月板損傷并不可靠【14-15】。鑒于內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的特殊性以及不可忽略的發(fā)病率，為避免漏診，建議本著“仔細、全面”檢查的原則，對內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷進行有意識的關節(jié)鏡下篩查，查看半月板的形態(tài)以及病變范圍。

3.2? 關節(jié)鏡檢查

建立標準的前外（anterolateal，AL）及前內(nèi)（anteromedial，AM）關節(jié)鏡手術入路。關節(jié)鏡自AL入路置入后，屈膝600-900位，蚊式止血鉗鈍性分離髁間窩內(nèi)側(cè)壁與后十字韌帶之間的間隙，建立經(jīng)髁間窩（transcondylar，TC）入路。通過AL與TC入路將關節(jié)鏡置入膝關節(jié)后內(nèi)間隙，觀察ramp區(qū)域，同時利用18#硬膜外穿刺針芯經(jīng)皮穿刺探查，即可明確診斷。通過后內(nèi)入路可更清晰地觀察該損傷。

4? 內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的治療

內(nèi)側(cè)半月板的ramp損傷區(qū)域位于內(nèi)側(cè)半月板體部同后角的銜接處，因此，同其他半月板區(qū)域相比，內(nèi)側(cè)半月板ramp區(qū)域更加容易受傷，而且半月板ramp損傷常常同前交叉韌帶損傷伴隨出現(xiàn)。內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的治療原則目前尚沒有統(tǒng)一意見。ACL損傷合并半月板ramp損傷后，關節(jié)鏡下治療的方法也有很多種。孫榮鑫等【16】在前交叉韌帶重建術后分別對半月板破裂處行切除或縫合，同時行術前術后Lysholm評分，評分縫合組明顯高于切除組。Ahn等【17】的研究指出，不穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，在膝關節(jié)活動中可能加重ramp區(qū)域的撕裂，因此即使對于這種血流供應較好的紅-紅區(qū)半月板損傷，也應當進行縫合修復。目前關節(jié)鏡下半月板縫合術有自內(nèi)向外（inside-out）、自外向內(nèi)（outside-in）及全內(nèi)縫合（all-inside）【18】。在ACL繼發(fā)的半月板損傷中，內(nèi)側(cè)半月板后角由于解剖位置特殊，對其的關節(jié)鏡觀察及器械操作都難于進行，修補縫合就更加困難。而且內(nèi)側(cè)半月板后角臨近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，所以自內(nèi)向外及自外向內(nèi)兩種方法在縫合ramp損傷時都有明顯的局限性。由于ramp損傷過于靠近滑膜區(qū)，可吸收半月板內(nèi)固定物固定強度不足【19】，同時也無法有效地提升向下方滑落的滑膜側(cè)裂緣，所以可吸收半月板固定物修復ramp損傷屬禁忌證。目前對于前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷的臨床隨訪報道，主要是針對采用全內(nèi)縫合方式修復的病例。相關文獻報道，對于半月板血供良好的區(qū)域（紅-紅區(qū)）進行縫合修復的愈合率為70%-90%，術后患者的Lysholm評分平均90至96。Morgan的全內(nèi)縫合方法【20】采用后內(nèi)入路，通過空心縫合鉤進行垂直縫合，不僅可以達到最佳縫合強度，還可以保持撕裂緣對合良好，防止后關節(jié)囊嵌入，是內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂理想的修補縫合方法。王雪松等【21】采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)輔助高位關節(jié)鏡入路對ramp損傷進行全內(nèi)縫合修復，術后患者均未再出現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛或腫脹，術后恢復過程中無膝關節(jié)交鎖情況出現(xiàn)，41例隨訪時進行MRI檢查，2例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角Ⅲ級信號，但患者無不適主訴。39例接受術后二次關節(jié)鏡探查，結(jié)果顯示ramp損傷完全愈合。該研究指出，ramp損傷經(jīng)關節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修復，術后平均兩年隨訪的愈合率為100%，患者的Lysholm評分達到75至95。全內(nèi)縫合技術修補內(nèi)側(cè)半月板后角損傷會使整個ACL移植重建手術時間增加30-45分鐘，但在ACL重建時修復ramp損傷，有助于恢復內(nèi)側(cè)半月板的生物力學特性，，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，防止半月板其他位置的繼發(fā)性損傷，可在一定程度上緩和股骨與脛骨之間的不一致性。關節(jié)鏡技術的發(fā)展，促成了現(xiàn)代半月板治療治療觀念的形成：即盡量的保留和力爭修復半月板的原則。SEKLYA等【22】建議在重建ACL的同時，盡可能的保留內(nèi)側(cè)半月板后角的完整性，減少ACL移植物受到的不良應力。隨著全內(nèi)縫合技術的發(fā)展，為關節(jié)鏡下修復ramp損傷提供了方便有效的手段?？傊?，約有三分之一的前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板ramp損傷，陳舊性損傷發(fā)生率更高，而全內(nèi)縫合技術是內(nèi)側(cè)半月板后角損傷修補的理想方法。

目前沒有統(tǒng)一的治療意見指出ramp損傷可自行愈合或應當與前交叉韌帶重建手術同期修復。Shelbourne和Rask【23】對內(nèi)側(cè)半月板縱行撕裂的患者僅行清理，邊緣新鮮化處理，結(jié)果表明94%的病例術后未再出現(xiàn)半月板不穩(wěn)定狀況，Shelbourne等認為半月板損傷已愈合。Chhadia等【24】指出，對于穩(wěn)定型的半月板后角撕裂，長度小于1cm者，可以不進行特殊處理。Nepple等【25】的研究表明，對于撕裂范圍較小的半月板損傷，對創(chuàng)面進行打磨、新鮮化處理即可有效促進愈合。而針對穩(wěn)定型的ramp損傷，劉心等【26】的研究中，31例確診為穩(wěn)定型ramp損傷的患者，僅接受撕裂邊緣打磨，對創(chuàng)面新鮮化處理，術后隨訪MRI表明ramp損傷愈合率為87.1%，患者膝關節(jié)Lysholm評分75至95。該結(jié)果提示穩(wěn)定型ramp損傷不進行縫合處理也可能達到縫合修復同等的愈合率和臨床功能恢復水平。其原因可能在于ramp損傷的撕裂位于半月板周邊部，血供較好，當膝關節(jié)穩(wěn)定性恢復后，穩(wěn)定型ramp損傷撕裂邊緣不發(fā)生明顯相對活動，能夠獲得充分的愈合機會。

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