醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院的影響及對策

陳璇

摘要：醫(yī)療保險是居民的社會福利，醫(yī)保支付制度涉及支付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、支付方式、結(jié)算方案以及監(jiān)管機(jī)制等方面的內(nèi)容。醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是醫(yī)改的重點(diǎn)與難點(diǎn)問題。自2015年以來，我國相繼出臺了與醫(yī)保支付制度改革相關(guān)的政策措施，并在多地開展試點(diǎn)工作，取得了良好的效果。基于此，本文分析了實施醫(yī)保支付制度改革給醫(yī)院帶來的影響，進(jìn)而提出相應(yīng)的應(yīng)對策略，如提升醫(yī)療質(zhì)量、采取臨床路徑、強(qiáng)化成本管理、優(yōu)化談判機(jī)制等，以期為醫(yī)院提高管理水平提供一定的借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：支付制度改革;醫(yī)療保險;醫(yī)院管理;醫(yī)保費(fèi)用;成本管理

醫(yī)保支付制度改革既是響應(yīng)國家醫(yī)療體系改革的要求也是新醫(yī)保制度改革的重中之重，它與使用醫(yī)?；鹩兄苯雨P(guān)系，并能夠監(jiān)督規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范就醫(yī)行為，解決醫(yī)改過程中出現(xiàn)的問題。

一、醫(yī)保支付制度改革對醫(yī)院的影響

（一）提升醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)保支付制度改革后，患者就醫(yī)有了一定的選擇性，就醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量來說，患者更愿意選擇醫(yī)保制度更加完善的醫(yī)院。相同的道理，醫(yī)保制度相同的醫(yī)院，患者更愿意選擇醫(yī)療設(shè)施更加完善的醫(yī)院，這也使得醫(yī)院之間的競爭更加激烈，而這種良性競爭可以促使醫(yī)院提升醫(yī)療水平，提高服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境，提高患者就診的滿意度。

（二）促進(jìn)收費(fèi)合理

總的來說，醫(yī)保支付制度改革能在一定程度上抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，同時也能約束醫(yī)院不合理的收費(fèi)行為，使參保公民的合法權(quán)益得到保護(hù)，使參保公民真正得到醫(yī)保實惠，也充分貫徹了醫(yī)療事業(yè)的非盈利理念。當(dāng)前，部分地區(qū)采取總額度支付模式，并實行年終績效考核，可以有效避免醫(yī)院的不合理項目，減少醫(yī)療成本，并大大降低患者不合理的收費(fèi)項目，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（三）提升監(jiān)管力度

支付改革后，進(jìn)一步完善了醫(yī)保補(bǔ)償制度，并使監(jiān)管體制更加合理。醫(yī)療部門往往出于自身利益的考慮，為降低醫(yī)療成本而減少一些可有可無的檢查項目及藥物，從而降低患者就醫(yī)成本，也就是醫(yī)院獲取利潤的方式從藥品及檢查項目方面轉(zhuǎn)移到節(jié)約就醫(yī)成本方面，這既是醫(yī)患之間的雙贏，也能使醫(yī)療監(jiān)管水平大大提高。

（四）提升管理水平

醫(yī)保支付制度的改革，促進(jìn)了醫(yī)院管理水平的提高。醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是患者就診數(shù)據(jù)和病案，如果醫(yī)療行為有問題，那么醫(yī)保部門就有權(quán)拒付醫(yī)保支出，或是對醫(yī)院做出處罰。對此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對各部門的管理，促進(jìn)管理質(zhì)量的提升。隨著我國參保人數(shù)的增加，定點(diǎn)醫(yī)院需要管理的醫(yī)保信息量更大，倒逼醫(yī)院構(gòu)建合理的信息系統(tǒng)，提升信息化管理水平。

二、醫(yī)保支付制度改革背景下醫(yī)院管理的對策

（一）提升醫(yī)療質(zhì)量

首先，醫(yī)院需要加強(qiáng)自身培訓(xùn)，確保醫(yī)院的發(fā)展理念緊跟醫(yī)保支付制度的改革理念，本著為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的思想，改善服務(wù)態(tài)度，提升診療服務(wù)水平，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，真正為患者提供高效服務(wù)，實現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展的目標(biāo)。其次，醫(yī)院需要健全管理機(jī)制，強(qiáng)化對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其熟知醫(yī)保政策措施，更好地為患者服務(wù)。第三，本著“以市場需求為導(dǎo)向，以病人為中心”的原則，統(tǒng)籌考慮患者需求，為患者提供更具針對性、更具特色的醫(yī)療、保健服務(wù)。

（二）采取臨床路徑

醫(yī)院有必要建立科學(xué)的臨床路徑，優(yōu)化病種分類系統(tǒng)，對各類型疾病的治療成本進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)估，在此基礎(chǔ)上建立完善的疾病診療體系。同時，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使之熟練掌握并運(yùn)用臨床路徑相關(guān)知識。此外，醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)，提升其醫(yī)患溝通能力與水平，督促醫(yī)護(hù)人員多與患者交流溝通，保障臨床路徑的順利實施。

（三）強(qiáng)化成本管理

醫(yī)院需要構(gòu)建完善、科學(xué)的成本核算與管理制度，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)行效益?？傊Ц赌Ｊ较拢t(yī)院需要事先統(tǒng)計醫(yī)療成本，防范虧損及避免浪費(fèi)。在成本管理方面，需要病程成本統(tǒng)計、科室成本統(tǒng)計及服務(wù)項目成本統(tǒng)計，各種統(tǒng)計分別從不同角度進(jìn)行成本核算及分析、管理，以提升資源利用率。醫(yī)院成本核算工作人員可以從如下三個方面構(gòu)建科學(xué)的成本核算制度：科室成本核算方面、病種成本核算方面及醫(yī)療項目成本核算方面，使醫(yī)院正確使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并及時補(bǔ)償醫(yī)療耗材消耗，使醫(yī)療服務(wù)成本核算更加準(zhǔn)確，成本責(zé)任更加明確，成本管理更加具體，醫(yī)院支出更加透明。

（四）優(yōu)化談判機(jī)制

優(yōu)化醫(yī)保談判機(jī)制，醫(yī)保部門與醫(yī)院要充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，滿足彼此的訴求，從而制定科學(xué)完善的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門要根據(jù)市場規(guī)律，充分聽取各方訴求，保障醫(yī)保談判過程的規(guī)范化。醫(yī)院為診療服務(wù)提供技術(shù)支持，擁有廣泛的市場優(yōu)勢，而醫(yī)生身處在臨床一線，也會提出大量的建設(shè)性建議，醫(yī)院要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極參與醫(yī)保管理，從而形成互動、合作的良好氛圍，使雙方互利共贏。

（五）推動信息管理

為配合醫(yī)保支付制度改革，醫(yī)院要未雨綢繆，提前培訓(xùn)或招聘編碼員及計算機(jī)方面的人才，從而實現(xiàn)疾病編碼、病案首頁、病種分組的規(guī)范化、科學(xué)化與信息化。同時，需要加快信息化管理進(jìn)程，以實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)院的動態(tài)監(jiān)管，實時審核醫(yī)療管理程序，從而減少審核時間，實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的合理支付，盡量少占用定點(diǎn)醫(yī)院的流動資金。

三、結(jié)語

實施醫(yī)保支付制度改革，可以保障參保居民的權(quán)益，降低就醫(yī)成本，并能實現(xiàn)醫(yī)院診療資源的合理配置，避免資源的浪費(fèi)，另外，還能使醫(yī)保部門與醫(yī)院相互監(jiān)督，實現(xiàn)最終互利雙贏的局面。

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