Beers標準、STOPP標準及《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》對我國老年患者潛在不適當用藥評價的適宜性分析

北京市和平里醫(yī)院（100013）閆曉媛 林紅 羅衛(wèi)華 張輝 王雅麗 王培 李培 劉宇博

老齡化問題是重大的世界性社會問題之一，據(jù)第六次全國人口普查預計2020年老年人口2.5億，占人口總數(shù)的17%[1]。而這些老年人不可避免的患有兩種或兩種以上非傳染性慢性疾病。而我國慢病患者數(shù)量也在逐年增多。據(jù)統(tǒng)計，目前我國已有2.6億經(jīng)醫(yī)生明確診斷的慢病患者[2]，有51.33%的老年人每天服藥，其中18.74%的老年人每天同時服用3種藥物，2.52%的老年人同時服用6種以上藥物。多重用藥已成為常態(tài)，而其風險卻被臨床所忽視，導致藥物不良反應(yīng)事件頻發(fā)，而老年患者大多數(shù)體質(zhì)較弱，生理機能衰退，發(fā)生意外風險的可能性相應(yīng)增加。更突顯了對老年患者多重用藥的風險評估的重要性。

目前尚無成熟的用于評價老年人多重用藥的評價流程，醫(yī)師及藥師常?？颗R床經(jīng)驗處方藥物，國際上存在幾種較流行的老年人合理用藥的輔助工具可供醫(yī)師及藥師參考，如1989年由Beers提出關(guān)于老年人不合理處方判斷[3]，先后于1997、2003、2012年進行了修定[4][5][6]，愛爾蘭科克大學的研究者發(fā)布的老年人潛在不恰當處方篩選工具(Screening Tool of Older Persons’Prescriptions，STOPP)[7]等。2018年2月，中國老年保健醫(yī)學研究會老年合理用藥分會推出了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準( 2017 年版)》[8]等，但這三種評估標準又有何不同？該如何選擇呢？

1 三個標準的內(nèi)容對比

1.1 內(nèi)容介紹 Beers標準2012年修訂版[9]包括53條具體細則，分為三個類別：①老年人應(yīng)避免的不適當用藥；②有特定疾病或癥狀的老年人應(yīng)避免的可能加重病情的不適當用藥；③老年人應(yīng)慎用的藥物。其中老年人慎用藥物列表為2012版新增加的類別，列出了一些可用但是容易引起誤用或不良反應(yīng)的需要慎重衡量利弊的藥物。雖然Beers標準為老年人用藥提供了很好的參考工具，但是仍有一些缺陷，如：①標準中的很多藥品在中國、歐洲國家沒有上市或已經(jīng)淘汰；②標準中的一些藥物是否為老年人絕對避免使用尚有待商榷，如胺碘酮、阿米替林、多沙唑嗪等；③未涉及藥物相互作用。由于2003版Beers標準中大約有一半的藥物是歐洲國家的處方集中沒有的，因此建立了STOPP標準。自2008年建立以來STOPP標準在歐洲國家得到廣泛應(yīng)用。 STOPP標準包含65條不適當用藥，按系統(tǒng)分為10大類，包括心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神藥物、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、增加跌倒風險的藥物、治療性重復用藥和鎮(zhèn)痛藥，每一條都注明了在特定疾病狀態(tài)下使用某類藥物是不適當?shù)?，如青光眼患者使用三環(huán)類抗抑郁藥、心衰患者使用非甾體抗炎藥等，也包括了藥物相互作用，如β受體阻滯劑與維拉帕米聯(lián)用、非甾體抗炎藥和華法林聯(lián)用等。不足的是，雖然STOPP標準涵蓋了多系統(tǒng)的用藥，但很多條目都只提及藥物類別，并未注明具體藥物名稱，容易造成使用上的困難和歧義?！吨袊夏耆藵撛诓贿m當用藥判斷標準》[10]包括13大類72種類藥物，同時列出了每種藥物的風險點和用藥建議，可作為干預和評估我國老年人用藥的參考目錄。

附表1 三個標準所含藥物種類

附表2 5名合并兩種及以上慢性疾病的老年患者的潛在不適當用藥分析

1.2 三個標準的對比

1.2.1 藥物分類 如附表1所示，三個標準中均含有的藥物種類有：心血管藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、消化系統(tǒng)藥物、泌尿系統(tǒng)及抗凝藥。而同時存在于兩種標準中的藥物有：抗膽堿藥、止痛藥、泌尿生殖系統(tǒng)藥物、高尿酸血癥藥物、精神藥品、呼吸系統(tǒng)藥品、鎮(zhèn)痛藥。中國標準將鎮(zhèn)痛藥拆解成兩部分，分別歸入解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風濕藥以及抗痛風藥、麻醉藥與麻醉輔助用藥。值得一提的是，Beers標準沒有任何與抗感染有關(guān)的內(nèi)容，甚至明確規(guī)定“老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用、老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物?！币簿褪钦f在對待抗感染藥物的不良相互作用及基于腎功能不全情況下藥物的選擇中，明確排除了抗感染藥物，而中國的標準中將抗感染藥物單分一類，是中國標準的一大特色。

1.2.2 藥物種類 2012版Beers標準中有四分之三的條目是STOPP標準未提到的，如心血管藥物多沙唑嗪、胺碘酮等，STOPP標準65條中有36條是在Beers標準之外的，新版Beers標準比STOPP標準更明確地強調(diào)抗膽堿藥的危險性，與疾病狀態(tài)相關(guān)的不適當用藥，列表中有超過一半是關(guān)于抗膽堿藥的，并單獨列出了強效抗膽堿藥物列表，而STOPP標準更關(guān)注華法林和非甾體抗炎藥的合理使用，尤其是在心血管系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)方面。而中國標準是參照了美國、加拿大、日本、法國、挪威、德國、韓國和奧地利等8個國家的老年人PIM判斷標準或目錄，但是，引用的卻是2003版Beers標準，故缺少2012版新增加老年人慎用藥物列表，包含了一些可用但是容易引起誤用或不良反應(yīng)的需要慎重衡量利弊的藥物。同時結(jié)合近年來我國以及北京市多家醫(yī)院的老年嚴重ADR報告數(shù)據(jù)和我國藥物上市情況及老年人用藥現(xiàn)狀對國外目錄做了適當修訂，將氯吡格雷、克林霉素、加替沙星、萬古霉素4種老年人常用且易造成身體傷害的藥物補充入本目錄[10]。

1.2.3 條目內(nèi)容 Beers標準中的第一部分，只單純列舉了藥物及其風險點，第二部分是疾病與藥物的選擇，及某些疾病狀態(tài)下，使用某些藥物有一定風險，第三部分是與年齡相關(guān)的老年人應(yīng)謹慎使用的藥物，第四部分是藥物與藥物指尖的相互作用，第五部分是腎功能與藥物的選擇與用量。STOPP標準中的不適當用藥是按藥物分類編排，有的是疾病、癥狀與藥物相關(guān)，例如，在特定的生理病理狀態(tài)下使用某類藥物引起的不適當用藥；有的是疾病、癥狀與服藥療程、劑量相關(guān)的；有的涉及到藥物相互作用和重復用藥，同時，它還強調(diào)了在某些疾病狀態(tài)下，未使用某種藥物會造成不良后果，如：NSAID和抗血小板藥物聯(lián)用時未預防性使用PPI。Beers標準并沒有提及后兩個方面，而老年人往往是多種疾病共存，需同時服用多種藥物，所以更加需要關(guān)注這些問題。而從另一個方面來說，STOPP標準編排更直觀，便于檢索。而中國標準雖然只列出了藥物與風險點，但是，風險點的內(nèi)容與STOPP標準相同，同時涉及藥物與疾病、癥狀的關(guān)系，藥物的療程及用量，藥物的適應(yīng)癥、治療原則及禁忌證等。

1.2.4 適用人群 Beers標準及STOPP標準的適用對象均為年齡≥65歲的老年患者。而中國老年人潛在不適當用藥判斷標準適用于年齡≥60歲的老年患者。

2 潛在不適當用藥（PIM）評價

潛在不適當用藥(potentially inappropriate medi-cation，PIM)是指使用潛在不良風險可能超過預期獲益的藥物[11]。

2.1 分析對象 年齡≥65歲住院患者5名，且同時患有兩種及以上慢性病。

2.2 方法 在患者入院初期，以Beers標準、STOPP標準及中國老年人潛在不適當用藥判斷標準，分別進行潛在不適當用藥（PIM）評價，并進行對比。

2.3 對比結(jié)果 詳見附表2。

2.4 討論 由附表2可以看出，三個標準對于5位病人的PIM分析中，只有一項是完全相同的，即地爾硫卓用于心力衰竭的患者。而Beers標準中反復出現(xiàn)的苯磺酸氨氯地平片（血管擴張劑）可加重有暈厥病史的患者暈厥發(fā)作在其他兩個標準中并未出現(xiàn)，阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)用問題，在STOPP標準及中國標準中同時提到，恰恰驗證了前面說到的Beers標準在藥物相互作用中的缺失，STOPP標準還提出了患者qyq使用NSDID和抗血小板藥物聯(lián)用時未預防性使用PPI，而患者ssj在住院期間使用佐匹克隆超過4周。中國標準納入了氯吡格雷，分析得到患者ssj在神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（頭暈）疾病狀態(tài)下潛在不適當用藥。

3 結(jié)果

通過對于Beers標準、STOPP標準及《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準 》的藥物種類、適用人群及內(nèi)容條目的對比，基于三大標準對于5名患者的PIM分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，Beers標準由于地域處方集差異，治療原則的不同以及內(nèi)容編排等問題，在我國老年人潛在不適當用藥的分析過程中，并未發(fā)揮太大的作用。而STOPP標準，不論從藥物種類，涉及的內(nèi)容等方面都更全面，也更切合國內(nèi)患者的用藥實際。而中國老年人潛在不適當用藥判斷標準由于加入了抗感染、抗過敏藥等分類，又將氯吡格雷、克林霉素、加替沙星、萬古霉素4種老年人常用且易造成身體傷害的藥物補充入目錄，確實具有了中國特色，但是與STOPP標準相比，在心血管藥物及未用藥方面仍有不足。

4 結(jié)論及建議

三大標準各有側(cè)重點及不同，而老年人特殊的病理生理特點決定了藥物在其體內(nèi)藥物效應(yīng)動力學和藥物代謝動力學過程具有特殊性，加上老年人基礎(chǔ)疾病多，用藥復雜，很容易產(chǎn)生潛在不適當用藥。正確的聯(lián)合使用三個評價標準，明確老年患者的高風險藥品和注意事項，對于保證老年患者的用藥安全十分必要。