壁冠狀動脈心肌橋近端動脈粥樣硬化的危險因素分析

金育嬌 夏權 范超明

[摘 要] 目的 探討壁冠狀動脈的心肌橋近端發(fā)生動脈粥樣硬化相關的危險因素。方法 回顧性分析于我院行冠狀動脈造影并確診心肌橋的941例患者，根據(jù)納入及排除標準最終共納入541例，其中動脈粥樣硬化組（心肌橋合并單純壁冠狀動脈的肌橋近端動脈粥樣硬化）262例，對照組（孤立心肌橋）279例。收集兩組患者的一般資料、心肌橋相關的臨床特征以及入院時的實驗室指標，比較兩組間各指標的差異，并采用Logistic回歸模型分析與心肌橋近端動脈粥樣硬化獨立相關的危險因素。結果 動脈粥樣硬化組的年齡、男性比例、糖尿病發(fā)生率、使用調(diào)脂藥比例、C反應蛋白和血同型半胱氨酸水平均高于對照組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡（OR=1.07，95%CI：1.05～1.09）、男性（OR=1.59，95%CI：1.04～2.41）、糖尿?。∣R=2.52，95%CI：1.36～4.69）和高C反應蛋白水平（OR=1.04，95%CI：1.01～1.08）與動脈粥樣硬化獨立相關。結論 高齡、男性、糖尿病和高C反應蛋白水平是心肌橋患者發(fā)生近端動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

[關鍵詞] 心肌橋;動脈粥樣硬化;危險因素

中圖分類號：R54? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0344-03

心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種常見的冠狀動脈先天性畸形，其特征是走行于心肌纖維下的冠狀動脈節(jié)段周期性變窄，此段冠狀動脈稱為壁冠狀動脈，冠狀動脈表面覆蓋的心肌稱為MB，前降支中段是其好發(fā)部位[1]。雖然MB是一種良性的異常，但是關于MB能引起急性冠狀動脈綜合征、心率失常、心肌頓抑和猝死等并發(fā)癥的報道逐漸增多，因此MB被重新關注[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)MB近端血管更容易發(fā)生動脈粥樣硬化，而MB內(nèi)及遠端常較少合并粥樣硬化，其機制尚不清楚[3，4]。本研究旨在探討壁冠狀動脈的MB近端發(fā)生動脈粥樣硬化相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月至2016年6月因胸痛、心悸等不適于本院行冠狀動脈造影并確診MB的患者941例。納入標準：年齡>18歲、首次行冠狀動脈造影且為前降支MB的患者。排除標準：非單純肌橋近端的動脈粥樣硬化者;急性心肌梗死、急性風濕熱、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、細菌感染、病毒感染、腫瘤感染、腫瘤廣泛轉移、活動性肺結核等影響C反應蛋白升高的疾病。根據(jù)納入和排除標準，最終納入541例。根據(jù)冠狀動脈造影結果，將患者分為動脈粥樣硬化組（MB合并單純壁冠狀動脈的肌橋近端動脈粥樣硬化）262例和對照組（孤立MB）279例。收集患者的年齡、性別、身高、體重、糖尿病、高血壓、MB位置及收縮期狹窄程度和入院前是否規(guī)律使用藥物（包括降血壓藥、調(diào)血脂藥和抗血小板藥）等臨床資料，同時記錄入院時的果糖胺、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應蛋白、血同型半胱氨酸和血小板計數(shù)（PLT）等檢驗指標。

1.3 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS23.0版軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x -±s）或中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)及率描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.20的指標納入多因素Logistic回歸，尋找與壁冠狀動脈的肌橋近端動脈粥樣硬化形成獨立相關的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較：相較于對照組，動脈粥樣組的年齡更大、男性患者比例更高、使用調(diào)脂藥物比例更高、糖尿病發(fā)生更多（P<0.05），而兩組患者的BMI指數(shù)、高血壓比例、使用降血壓藥和抗血小板藥比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的心肌橋絕大多數(shù)都位于前降支的中端，按照Nobel分級法，將心肌橋狹窄程度分為3級，1級狹窄<50%（輕度）、2級狹窄50%～70%（中度）、3級狹窄>70%（重度）。大部分心肌橋患者以輕度收縮期狹窄為主，并且兩組患者中Noble分級的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者實驗室指標比較：動脈粥樣硬化組的C反應蛋白水平和同型半胱氨酸水平均高于對照組（P<0.05）。兩組果糖胺、TC、TG、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B、載脂蛋白E、脂蛋白a、游離脂肪酸和PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 MB近端動脈粥樣硬化影響因素的多因素Logistic回歸分析：將年齡、性別、前降支近端、前降支中端、前降支遠端、糖尿病、調(diào)脂藥、果糖胺、HDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白E、C反應蛋白、同型半胱氨酸和游離脂肪酸納入多因素logistic回歸分析后，結果顯示年齡大、男性、糖尿病和高C反應蛋白水平與壁冠狀動脈的肌橋近端動脈粥樣硬化形成獨立相關，見表3。

3 討論

流行病學研究顯示大部分冠狀動脈MB發(fā)生在前降支中段[5]。尸檢及血管內(nèi)超聲研究證實壁冠狀動脈的MB近端容易發(fā)生動脈粥樣硬化，而MB內(nèi)及遠端的發(fā)生率卻極低[3，4]。因此本研究回顧性分析了541例前降支心肌橋患者，探討壁冠狀動脈的肌橋近端動脈粥樣硬化可能相關的危險因素，最終發(fā)現(xiàn)年齡、男性、糖尿病和C反應蛋白與MB近端動脈粥樣硬化的發(fā)生獨立相關。

壁冠狀動脈獨特的血流動力學可能解釋MB患者動脈粥樣硬化空間分布的差異性。MB內(nèi)的血管剪切力較高，而其近端及遠端的血管剪切力較低[6]。而較低的血管剪切力與內(nèi)皮細胞黏附分子的表達[7]及活性氧的產(chǎn)生增加相關[8]，同時其也能使血管內(nèi)皮細胞形成促動脈粥樣硬化的表型[9]。此外，MB近端的血管活性物質(zhì)（包括內(nèi)皮一氧化氮合酶、內(nèi)皮素-1、血管緊張素轉化酶）的表達均顯著高于MB內(nèi)，然而是否血管活性物質(zhì)的表達與MB患者動脈粥樣硬化的發(fā)生存在因果關系尚不清楚[10]。難以理解的是，MB遠端的血管剪切力同樣較低，而動脈粥樣硬化的發(fā)生卻極低，這是否與復雜的生物力學因素影響MB內(nèi)及遠端的血流從而削弱低血管剪切力的促動脈粥樣硬化的作用有關還尚不明確。

動脈粥樣硬化是一種內(nèi)皮功能紊亂或受損所致的慢性炎癥反應，目前Ross等[11]的“炎癥假說”被認為是動脈粥樣硬化的主要發(fā)病機制。C反應蛋白是臨床上比較常用的評價炎癥的一種敏感指標，當機體有創(chuàng)傷、發(fā)熱性疾病和各種炎癥時均會明顯升高。同時，C反應蛋白也被認為是一種參與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展最敏感、最穩(wěn)定的炎癥標志物，其中可能的機制包括通過與配體結合參與炎癥過程、通過與CD32結合降低內(nèi)皮細胞NO合成酶的活性、通過調(diào)理作用促進巨噬細胞的吞噬功能等方面[12]。而本研究中排除了影響C反應蛋白升高的疾病后，結果顯示C反應蛋白與MB近端動脈粥樣硬化獨立相關，這提示著炎癥反應在MB患者形成冠狀動脈粥樣硬化的過程中發(fā)揮著重要作用，這也與前面提到的可能機制相符。血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素，本研究中動脈粥樣硬化組入院前使用調(diào)脂藥比例更高，提示著既往血脂異常發(fā)生率更高，但在多因素分析中與MB近端動脈粥樣硬化相關，而同樣既往的一項前瞻性研究也未發(fā)現(xiàn)血脂異常與MB近端動脈粥樣硬化密切相關[13]。因此，這也提示著血脂異常在MB近端動脈粥樣硬化中發(fā)揮的作用較小，但是這仍需要大樣本的前瞻性研究去驗證。此外，本文也發(fā)現(xiàn)年齡、男性、糖尿病與MB近端動脈粥樣硬化密切相關，這與傳統(tǒng)認識一致。

綜上所述，高齡、男性、糖尿病和高C反應蛋白水平與MB近端動脈粥樣硬化獨立相關，這為其今后機制的探索提供新的方向，同時也為MB患者動脈粥樣硬化的預防提供新的思路。

參考文獻

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