經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)治療39例高位梗阻惡性黃疸患者的臨床研究

河南省洛陽市第一人民醫(yī)院（471002）白志剛

高位梗阻惡性黃疸多為胰頭癌、肝癌、膽道惡性腫瘤等壓迫或侵犯膽總管、肝管，以致膽汁難以順利進(jìn)入腸道所致，對(duì)患者生命健康構(gòu)成了極大威脅[1]。同時(shí)，若高位梗阻惡性黃疸患者未得到及時(shí)有效治療，則可引發(fā)重度感染、肝功能衰竭等。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)為高位梗阻惡性黃疸新型治療措施，可減少血清總膽紅素含量，改善肝功能，延長患者生存期限，以此為抗腫瘤治療提供良好條件[2]。本研究選取我院78例高位梗阻惡性黃疸患者，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月～2018年4月高位梗阻惡性黃疸患者78例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=39）與研究組（n=39）。對(duì)照組男23例，女16例；年齡42～69歲，平均（54.21±6.69）歲。研究組男21例，女18例；年齡43～71歲，平均（53.98±6.82）歲。兩組年齡、性別、疾病類型等均衡可比（P＞0.05），且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有患者經(jīng)病理檢查及CT等確診為高位梗阻惡性黃疸；肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)；知曉本研究，簽署同意書。

1.2 方法 研究組采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)，平臥位，外展右側(cè)上肢和軀干呈90°左右夾角，經(jīng)數(shù)字減影血管造影輔助明確體表穿刺點(diǎn)（通常為右側(cè)腋中線肋膈角下第2肋間隙肋骨上緣、左側(cè)肝管選取劍突下），經(jīng)利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽?，沿肋骨上緣以千葉針垂直皮膚進(jìn)針，針尖朝右心膈角，待針尖至距心膈角2.5cm左右終止進(jìn)針，退出針芯，安上帶有造影劑注射器，造影同時(shí)退出千葉針，待膽管顯影后終止操作，引導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，外接注射器去除，經(jīng)針芯將導(dǎo)絲送至膽管分支，撤出套管中內(nèi)管和支撐管、導(dǎo)絲，經(jīng)套管插入超滑導(dǎo)絲，固定后撤出套管，置入導(dǎo)管，配合應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管，盡量通過狹窄處，經(jīng)交換導(dǎo)絲置入膽道引流管，固定盤曲引流管頭端于十二指腸，擬實(shí)施支架置入術(shù)，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，經(jīng)數(shù)字減影血管造影輔助通過支架輸送器把支架釋放于狹窄處，擱置引流管，查看支架擴(kuò)張狀況；若多次操作仍難以通過狹窄處，則首先進(jìn)行外引流，將導(dǎo)管頭盤曲于擴(kuò)張膽道中，待炎癥消退后實(shí)施支架介入或引流。對(duì)照組采取開腹引流術(shù)，參照患者具體梗阻位置選取對(duì)應(yīng)引流術(shù)式。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）]水平，抽取空腹靜脈血4ml，離心（3000r/min，10min）取上清液，以深圳新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI1000化學(xué)發(fā)光儀經(jīng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；②統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥，包括膽汁漏、再發(fā)梗阻、引流管阻塞、急性胰腺炎、膽管感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能 術(shù)前兩組血清ALT、AST、TBIL水平無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后兩組血清ALT、AST、TBIL水平較術(shù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見附表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率（12.82%）低于對(duì)照組（33.33%）（P＜0.05）。見附表2。

附表1 兩組肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

附表1 兩組肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

時(shí)間 組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（umol/L）術(shù)前研究組 39 126.21±25.12 99.43±31.32 144.21±30.12對(duì)照組 39 130.23±22.70 101.41±30.37 146.35±28.35 t 0.742 0.283 0.323 P 0.461 0.778 0.748術(shù)后研究組 39 68.19±20.22 75.20±20.31 97.50±22.68對(duì)照組 39 97.34±19.31 92.88±18.15 118.23±26.41 t 6.511 4.054 3.719 P 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

高位梗阻惡性黃疸多累及膽管，可致使肝內(nèi)膽汁大量淤積，損害患者肝臟功能，因此疾病發(fā)生后應(yīng)立即采取有效措施對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，避免病情進(jìn)展增加治療難度，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。

逆行胰膽管造影及手術(shù)引流等措施為傳統(tǒng)臨床治療高位梗阻惡性黃疸的常用措施，可取得一定效果，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)諸多并發(fā)癥，且生存期限較短，病死率較高，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在局限性[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流也是臨床治療高位梗阻惡性黃疸的重要措施，具有微創(chuàng)性，安全性較高，且引流效果較好，但由于患者膽汁被引流至體外，故極易造成酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。相關(guān)研究還表明，單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流極易受呼吸運(yùn)動(dòng)及膽汁淤積等諸多因素影響而發(fā)生引流管堵塞、脫落或移位等，甚至可于穿刺部位發(fā)生感染、形成竇道等，對(duì)疾病良好轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生了不利影響，而聯(lián)合實(shí)施膽道金屬支架介入治療可有效避免上述不足[5]。此外，采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)可直接實(shí)時(shí)呈現(xiàn)擴(kuò)張膽管，顯示穿刺路徑，以此避開血管，避免對(duì)其造成損傷，并可提高一次性穿刺成功幾率，且利于術(shù)者明確辨別含氣膈上組織及肝臟組織[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組血清ALT、AST、TBIL水平低于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)對(duì)高位梗阻惡性黃疸患者予以治療，可更有效改善其肝功能，同時(shí)利于減少術(shù)后并發(fā)癥，保證手術(shù)治療安全性，對(duì)促使疾病良好轉(zhuǎn)歸具有一定積極意義。同時(shí)，結(jié)合本研究認(rèn)為，采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)時(shí)，可首先抽吸膽汁，直至膽管變細(xì)，再配合應(yīng)用導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲，經(jīng)正反向扭控導(dǎo)絲對(duì)突破口予以探查，更有利于通過梗阻段膽管。此外，膽道金屬支架若需覆蓋十二指腸乳頭，則應(yīng)避免伸至十二指腸過多，防止造成十二指腸損傷及逆行感染等；若膽道彎曲度較大，則應(yīng)選取順應(yīng)性好、柔軟支架，防止支架端口和膽道成角影響膽道通暢性。

綜上所述，采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術(shù)對(duì)高位梗阻惡性黃疸患者予以治療，可有效改善患者肝功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性。