床旁超聲標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

陸 健，滕茗琪，黃培杰，王瑞蘭

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要通過系統(tǒng)和規(guī)范化的培訓(xùn)全面提高學(xué)生的臨床能力，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要基石[1]，急診科由于患者病情兇險(xiǎn)，復(fù)雜多變，對培訓(xùn)的要求更加嚴(yán)格，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已不能滿足這一要求，需制定更有針對性的培養(yǎng)策略。床旁超聲(Point-of-Care Ultrasound, POCUS)近年來在急診領(lǐng)域得到了飛速發(fā)展，被譽(yù)為“可視聽診器”，已成為臨床不可缺少的重要工具。我院急診危重科承擔(dān)了上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的POCUS培訓(xùn)任務(wù)并取得了一定成效，為進(jìn)一步提高急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，我們開始探索POCUS標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)，以期獲得更佳的教學(xué)效果。

一、對象和方法

(一)研究對象。

選取2017年5月—2018年4月進(jìn)入我科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別采用標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)和傳統(tǒng)教學(xué)法，每組28人，兩組學(xué)員在年齡、身高、性別、體重等方面均無差異；兩組人員的帶教老師也均由我科教研室成員擔(dān)任(高年資主治醫(yī)師、碩士學(xué)位以上及3年以上POCUS培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn))。

(二)教學(xué)內(nèi)容。

所有學(xué)員進(jìn)行POCUS培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括創(chuàng)傷、肺部、心臟、血管、胃腸床旁超聲及超聲容量評估等，但依據(jù)組別采取不同的教學(xué)策略。對照組：入科后統(tǒng)一進(jìn)行的理論培訓(xùn)(PPT)，課后進(jìn)行考核，考核未通過者重新學(xué)習(xí)至補(bǔ)考通過，隨后分配固定帶教老師進(jìn)行專業(yè)理論和實(shí)訓(xùn)操作的學(xué)習(xí)，進(jìn)度由帶教老師決定。實(shí)驗(yàn)組：把理論和實(shí)訓(xùn)分成不同單元，每個(gè)單元全部采用標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)并同步考核，考核合格后方可進(jìn)入下一單元(全程理論和操作培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)和16學(xué)時(shí))。具體教學(xué)辦法如下：(1)先進(jìn)行2學(xué)時(shí)的理論培訓(xùn)，包括PPT、視頻和實(shí)訓(xùn)手冊等，學(xué)習(xí)結(jié)束后立即進(jìn)行考核；(2)考核通過后，進(jìn)行1學(xué)時(shí)的超聲模擬實(shí)訓(xùn)，熟悉一般操作及解剖結(jié)構(gòu)；(3)分批進(jìn)入不同的單元進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，每個(gè)單元進(jìn)行1學(xué)時(shí)的理論教學(xué)(針對臨床和病例)和1學(xué)時(shí)的操作實(shí)訓(xùn)(包括教師演示，手把手帶教至少3次)；(4)學(xué)員自行練習(xí)2～3天(每天不少于10次)，每天安排一次帶教老師督導(dǎo)和改正；(5)實(shí)訓(xùn)過程中隨機(jī)抽取每位學(xué)員課程，全程視頻錄像及超聲圖像采集，統(tǒng)一進(jìn)行交流(依次進(jìn)行自己點(diǎn)評，互相點(diǎn)評和教師點(diǎn)評)；(6)床旁考核，考核通過(正確率超過80%)后進(jìn)入下一單元，直至結(jié)束。

(三)效果評價(jià)。

培訓(xùn)結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行問卷調(diào)查(匿名)，包括選出最容易和最難掌握的操作項(xiàng)目，以及所需練習(xí)的次數(shù)，同時(shí)填寫“急診超聲培訓(xùn)教學(xué)效果評價(jià)表”，對超聲的學(xué)習(xí)價(jià)值、課程安排、教學(xué)效果、臨床價(jià)值及整體評估等五大部分(共24項(xiàng))進(jìn)行評價(jià)，采用Likert五點(diǎn)法記分(每個(gè)陳述的語句都是正向的，題項(xiàng)答案分為五點(diǎn):非常同意;同意;不確定;不同意、非常不同意，分別記5、4、3、2、1分)，計(jì)算出各部分得分及總分。

(四)統(tǒng)計(jì)方法。

二、結(jié) 果

培訓(xùn)結(jié)束后，兩組共發(fā)放調(diào)查問卷56份，收回56份，有效收回率100%，其一致認(rèn)為最容易掌握的項(xiàng)目為血管超聲，最難掌握的項(xiàng)目為心臟超聲，其初步掌握所需練習(xí)次數(shù)如下(見表1)，同時(shí)兩組學(xué)員的教學(xué)評價(jià)果如下(見表2)

表1 兩組學(xué)員初步掌握不同項(xiàng)目所需練習(xí)次數(shù)

表2 兩組學(xué)員教學(xué)評價(jià)得分比較分)

三、討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際通行的培養(yǎng)方式，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力，從而能獨(dú)立、規(guī)范地處理常見疾病，為今后發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，其質(zhì)量直接關(guān)乎我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展[1]。急診科患者具有其特殊性：(1)病情危重，需快速診斷；(2)病情變化迅速，需不斷反復(fù)評估；(3)有些患者無法行CT等進(jìn)一步檢查，僅能依賴有限的床邊設(shè)備。這些都對初出茅廬的醫(yī)師提出了極高的要求，也給帶教老師提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，迫切需要一種高效手段來幫助他們快速提高臨床技能。

POCUS培訓(xùn)在美國也已被逐步納入各科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，79%的醫(yī)院已經(jīng)逐步推廣相關(guān)培訓(xùn)，并正在逐漸成為美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心課程之一。而國內(nèi)POCUS的培訓(xùn)還處于起步階段，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，且主要由超聲專業(yè)完成[2]；針對急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的POCUS實(shí)訓(xùn)更是處于摸索階段，還停留在上級醫(yī)生演示、學(xué)生憑興趣學(xué)習(xí)和摸索的階段，沒有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式，極大的阻礙了學(xué)員們對這一重要工具的掌握和應(yīng)用，也阻礙了其整體培訓(xùn)質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

POCUS在許多急危重病的診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，短時(shí)間培訓(xùn)就可取得顯著成效，如皮下異物的發(fā)現(xiàn)，腸套疊和異位妊娠的特異性診斷等[3]，甚至對2名一年級醫(yī)學(xué)生進(jìn)行4小時(shí)講座和14小時(shí)訓(xùn)練后，其對心臟病患者診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了75%，而5名?？漆t(yī)生只有49%(憑借聽診器)[2]。除了應(yīng)用廣泛，POCUS還具有零基礎(chǔ)，容易掌握的特點(diǎn)，其掌握程度與練習(xí)次數(shù)有關(guān)，而與既往學(xué)習(xí)成績、專業(yè)、性別等無關(guān)，美國急診醫(yī)師協(xié)會(huì)的超聲認(rèn)證課程表明，只要經(jīng)過10小時(shí)的理論學(xué)習(xí)和150次操作就可掌握包括創(chuàng)傷、血管、胸腹部和肺部等急診相關(guān)的超聲技能。本研究也表明通過POCUS標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)，可大幅提高初步掌握超聲技能的速度，對于容易掌握的項(xiàng)目，其中位數(shù)可由100次提高到40次，對于較難掌握的項(xiàng)目，其中位數(shù)也由150次提高到50次，大大提高了學(xué)習(xí)效率。

POCUS標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)各個(gè)部分的教學(xué)評價(jià)都優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，而之所以取得這樣的效果，我們認(rèn)為：(1)改善了理論授課方式，從單一的PPT到視頻、手冊全面結(jié)合，內(nèi)容更加立體且可以隨時(shí)翻閱；(2)分任務(wù)教學(xué)，分解枯燥的整個(gè)培訓(xùn)過程，每完成一個(gè)階段學(xué)生可以獲得成就感，更有利于學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)；(3)注重臨床，每個(gè)階段培訓(xùn)都從臨床問題開始，以患者為中心，最終回到臨床解決問題，讓學(xué)員真正掌握實(shí)用臨床技能，能更快的勝任和融入這份職業(yè)；(4)視頻回放模式：讓學(xué)員從旁觀者角度客觀分析自己和他人的優(yōu)勢和不足之處，更有利于快速進(jìn)步；(5)持續(xù)的培訓(xùn)-反饋-培訓(xùn)機(jī)制，摸索出科學(xué)的實(shí)訓(xùn)方法和規(guī)律，不斷改進(jìn)培訓(xùn)方案，在激發(fā)學(xué)生的興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力同時(shí)，也使教師隊(duì)伍得到不斷提高，更加規(guī)范化。

四、結(jié) 語

在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)踐中，采用床旁超聲標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)可以使學(xué)員快速掌握這一實(shí)用技術(shù)，更好應(yīng)對復(fù)雜的急診工作，提高救治效率，減少醫(yī)療差錯(cuò)，也有利于完善和補(bǔ)充住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容。