直立傾斜試驗(yàn)中誘發(fā)暈厥發(fā)作在血管迷走性暈厥分型中的意義

郭勇娟 曾天澤 鄭雙 岑璐薇

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。不明原因的暈厥中以血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）最為常見。直立傾斜試驗(yàn)是目前公認(rèn)的不明原因暈厥的主要診斷方法之一，是診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)，但20多年來關(guān)于何時終止試驗(yàn)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出出現(xiàn)暈厥先兆時就可以終止試驗(yàn)，以減少低血壓和心動過緩帶來的不適感[1]。2016年發(fā)表的《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見》推薦出現(xiàn)陽性反應(yīng)作為試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有學(xué)者建議在直立傾斜試驗(yàn)檢查過程中以誘發(fā)暈厥作為試驗(yàn)的終止指標(biāo)，以增加心臟抑制型的陽性率及血流動力學(xué)類型的重復(fù)性[3]。本研究通過對直立傾斜試驗(yàn)陽性反應(yīng)患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的分析，探討誘發(fā)暈厥對直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果判定和VVS分型中的作用,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年4月至2018年6月在寧波市第一醫(yī)院就診的疑似神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（neurally mediated syncope，NMS）并行直立傾斜試驗(yàn)檢查的患者497例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組VVS患者 214 例，男 84 例，女 130 例，年齡 54.5（43.0，63.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）暈厥發(fā)作史；（2）神經(jīng)系統(tǒng)評估正常；（3）無結(jié)構(gòu)性和器質(zhì)性心臟??；（4）直立傾斜試驗(yàn)診斷為VVS。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低血糖，嚴(yán)重的心腦血管疾病，如嚴(yán)重快慢型心律失常、心肌缺血、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA），嚴(yán)重頸椎疾病及嚴(yán)重貧血等任何能導(dǎo)致暈厥及影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，并根據(jù)2016中國心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見》[3]排除直立傾斜試驗(yàn)陽性的直立性低血壓及情景性暈厥患者。所有患者在試驗(yàn)前均進(jìn)行血生化、心臟彩色多普勒超聲、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖、腦CT、腦電圖檢查，必要時行24h動態(tài)心電圖，冠狀動脈320排CTA或造影、頭顱MRI等檢查。按直立傾斜試驗(yàn)中有無發(fā)生暈厥分為兩組，暈厥組96例，男36例，女60例，年齡 53.5（41.3，63.0）歲；無暈厥組 118 例，男 48例，女 70 例，年齡 55.0（43.6，63.0）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 記錄兩組患者臨床資料 腦血管?。òX缺血、腦梗死、癲癇等）、高血壓病、冠心病、糖尿病（包括1型和2型）、發(fā)病年數(shù)、發(fā)病次數(shù)等。

1.2.2 直立傾斜試驗(yàn) （1）準(zhǔn)備工作：嚴(yán)格根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會協(xié)議進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。在進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)檢查前停止使用心血管活性藥物5個半衰期以上的治療，停止進(jìn)食或服用對自主神經(jīng)功能有影響的食物和藥物，試驗(yàn)前4h禁食，建立靜脈通路，準(zhǔn)備好除顫儀、阿托品等搶救設(shè)備與藥品，保持檢查室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜（20～25℃）。（2）基礎(chǔ)階段：基礎(chǔ)階段20min，使用帶手控板的電控ST-721型直立傾斜試驗(yàn)床（北京康憬泰克醫(yī)療器械廠）及GE醫(yī)療CASE系列的12導(dǎo)聯(lián)同步心電監(jiān)護(hù)儀和Suntech血壓監(jiān)測儀進(jìn)行試驗(yàn)；在傾斜開始前應(yīng)至少平臥10min，直立傾斜位，傾斜角度70°。常規(guī)每間隔5min記錄心率和血壓，為排除直立性低血壓，每個階段起始3min內(nèi)每1min加測一次血壓，并同步記錄心率。試驗(yàn)過程中密切監(jiān)測心電圖、血壓變化及患者癥狀直到出現(xiàn)陽性反應(yīng)或意識喪失（呼之不應(yīng)）。當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥和（或）暈厥先兆（頭暈、眼花、出冷汗、惡心、黑矇等）伴有血壓降低、心率減慢或竇性停搏、一過性二度及二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏節(jié)律（房性、交接區(qū)或室性）、3s及以上的心臟停搏時，診斷為陽性。如基礎(chǔ)階段為陽性，則終止試驗(yàn)；如未出現(xiàn)陽性反應(yīng)或意識喪失，則進(jìn)入舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段。（3）舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段：硝酸甘油激發(fā)階段20min，使用硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司0.5mg/片）3/4片舌下含化。含化后試驗(yàn)過程同基礎(chǔ)階段。

1.2.3 陽性反應(yīng)分類 對出現(xiàn)陽性反應(yīng)并被診斷為VVS的所有患者根據(jù)血管迷走神經(jīng)性暈厥國際研究（the vasovagal syncope international study，VASIS）[4]進(jìn)行反應(yīng)類型分類：（1）1 型：混合型。暈厥時心率減慢但心室率≥40次/min或＜40次/min的時間＜10s伴有或不伴有時間＜3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。（2）2型：心臟抑制型。2A型為心臟抑制型但無心臟停搏，心率減慢，心室率＜40次/min，時間＞10s，但無＞3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降；2B型為伴有心臟停搏的心臟抑制型，心臟停搏＞3s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。（3）3型：血管抑制型，收縮壓＜60～80mmHg或收縮壓或平均血壓降低＞20～30mmHg，暈厥高峰時心率減慢≤10%。

1.2.4 分析指標(biāo) 試驗(yàn)過程中詳細(xì)記錄：（1）血壓下降時間（當(dāng)收縮壓＜60～80mmHg或收縮壓或平均血壓降低＞20～30mmHg時間點(diǎn)距離基礎(chǔ)或激發(fā)階段起始之間的時間，其中血壓低至血壓儀無法測出數(shù)值時，血壓值記為0/0mmHg）；（2）血壓恢復(fù)時間（血壓下降開始至血壓恢復(fù)至收縮壓≥90mmHg之間的時間）；（3）異常心電現(xiàn)象總和（包括心室率低于40次/min且時間＞10s的顯著竇性心動過緩、竇性停搏、一過性二度及二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯、逸搏節(jié)律、≥3s的心臟停搏）；（4）暈厥組內(nèi)暈厥發(fā)生時間（意識喪失時距離基礎(chǔ)或激發(fā)階段起始之間的時間）和意識恢復(fù)（呼之有應(yīng)答）時間（意識喪失至意識恢復(fù)之間的時間）的差異性。分析比較兩組各項(xiàng)時間指標(biāo)及血壓值0/0mmHg、異常心電現(xiàn)象總和的發(fā)生率及VASIS分型比例之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料采用M（Q1，Q3）表示，兩組間離散型變量比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間離散型變量比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，其中兩兩比較采用Nemenyi秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。

由表1可見，暈厥組基礎(chǔ)心率明顯快于無暈厥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組BMI、基礎(chǔ)收縮壓和基礎(chǔ)舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組直立傾斜試驗(yàn)各指標(biāo)比較 無暈厥組在基礎(chǔ)階段發(fā)生陽性反應(yīng)的共14例，占11.9%。暈厥組陽性反應(yīng)均發(fā)生在舌下含化硝酸甘油激發(fā)階段。兩組直立傾斜試驗(yàn)中各指標(biāo)比較見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組直立傾斜試驗(yàn)各指標(biāo)比較

由表2可見，兩組異常心電現(xiàn)象總和VASIS陽性類型均以1型最多，2型最少。暈厥組血壓值為0/0mmHg及2B型的發(fā)生率明顯多于無暈厥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組血壓下降時間、血壓恢復(fù)時間、VASIS分類1型、2A型、3型發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 暈厥組VASIS類型暈厥特征比較 見表3。

表3 暈厥組VASIS類型暈厥特征比較

由表3可見，暈厥組內(nèi)雖然1型與3型暈厥發(fā)生的中位時間相等，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2型暈厥發(fā)生時間晚于3型、意識恢復(fù)時間長于3型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。雖然1型意識恢復(fù)中位時間明顯較2型短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

本研究回顧性選擇了直立傾斜試驗(yàn)中發(fā)生陽性反應(yīng)并診斷為VVS的患者作為研究對象，詳細(xì)記錄了血壓、心率、異常心電現(xiàn)象、暈厥發(fā)生和意識恢復(fù)的情況?；A(chǔ)資料比較發(fā)現(xiàn)，暈厥組的心率明顯快于無暈厥組，提示交感神經(jīng)興奮性暈厥組明顯高于無暈厥組，以致于直立傾斜試驗(yàn)時，迷走神經(jīng)拮抗作用也顯著加強(qiáng)，使得試驗(yàn)中暈厥更容易發(fā)生。也可能暈厥組的基礎(chǔ)心功能較無暈厥組差[5]，直立傾斜試驗(yàn)時心電紊亂和心臟抑制現(xiàn)象更容易出現(xiàn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)陽性反應(yīng)發(fā)生在基礎(chǔ)階段的VVS患者共14例（占入組總例數(shù)的6.5%），且均未發(fā)生暈厥，占11.9%。而暈厥組陽性反應(yīng)均發(fā)生在硝酸甘油激發(fā)階段。這可能與硝酸甘油對血管的直接擴(kuò)張、加劇回心血量減少的作用有關(guān)，更低的血壓水平導(dǎo)致腦灌注壓顯著下降，更易導(dǎo)致VVS患者暈厥的發(fā)生[6-8]。

兩組VASIS陽性類型均以1型最多，2型最少，與王建勇等[3]研究顯示無暈厥患者3型最多，暈厥患者3型最少的結(jié)果有所差異。另外，本研究顯示無暈厥組也存在2B型，與王建勇等[3]研究顯示無暈厥組中無2B型的結(jié)果也有所差異，這可能與試驗(yàn)人群的選擇及試驗(yàn)過程中終止試驗(yàn)的時間把握不同有關(guān)。但都顯示了2B型暈厥組明顯多于無暈厥組，這個結(jié)果是一致的。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組血壓下降時間、血壓恢復(fù)時間、VASIS分類1型、2A型、3型發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與VVS的神經(jīng)介導(dǎo)主要以血管抑制反應(yīng)為主有關(guān)（即低血壓性暈厥或血管舒張性NMS），推測直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)暈厥的試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)并未增加。但異常心電現(xiàn)象總和血壓值為0/0mmHg及VASIS分類2B型的發(fā)生率暈厥組明顯多于無暈厥組，無暈厥組3s及以上的心臟停搏1例，最長3.72s，而暈厥組心臟停搏8例，心臟停搏最長達(dá)到18s，均說明神經(jīng)介導(dǎo)的異常的心臟抑制反應(yīng)可能使血壓水平更低，腦灌注壓下降更顯著，致使暈厥更容易發(fā)生。

雖然普遍認(rèn)為低血壓在所有形式的直立傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的NMS中起主要作用[9-10]，但本研究結(jié)果顯示暈厥組內(nèi)暈厥發(fā)生時間和意識恢復(fù)時間2型均明顯晚于3型，推測除血管抑制機(jī)制外心臟抑制機(jī)制可能在暈厥的發(fā)生中也起了重要的作用，也間接支持部分研究顯示的心臟起搏治療在部分NMS患者中有效的研究結(jié)果[11-12]。另本研究還發(fā)現(xiàn)暈厥組內(nèi)1型患者暈厥發(fā)生時間也晚于3型，這可能與1型患者合并有心臟抑制反應(yīng)有關(guān)。

雖然ISSUE3研究發(fā)現(xiàn)心臟起搏對直立傾斜試驗(yàn)陰性但有自發(fā)性心臟停搏致暈厥史的NMS患者有效[13]；相反地，對即使有自發(fā)性心臟停搏史的直立傾斜試驗(yàn)陽性患者，沒有足夠的證據(jù)證明心臟起搏有效。這可能與ISSUE-3研究的樣本量較小，選擇的是臨床疑是NMS且植入式循環(huán)記錄器記錄有心臟停搏的患者（即非典型NMS患者），也非所有直立傾斜試驗(yàn)陽性患者。而直立傾斜試驗(yàn)陰性的心臟停搏患者很可能本身就有固有竇房結(jié)功能異常[14]，這項(xiàng)研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果不同，需要其他研究進(jìn)一步證實(shí)。但本研究結(jié)果顯示直立傾斜試驗(yàn)中發(fā)生暈厥的VVS患者血壓下降更明顯，VASIS分類2B型發(fā)生率更高，2型患者暈厥發(fā)生時間晚且意識恢復(fù)時間長，仍支持心臟起搏治療對直立傾斜試驗(yàn)陽性的心臟抑制型患者可能有效[15]。

雖然誘發(fā)暈厥會增加VVS患者2B型的發(fā)生率，導(dǎo)致VVS患者的更嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)，增加患者的不適感。但可使血流動力學(xué)反應(yīng)更充分，可增加診斷結(jié)論的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，且又不會增加直立傾斜試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究顯示以誘發(fā)暈厥作為直立傾斜試驗(yàn)終止指標(biāo)可能更合理。

本研究采用回顧性分析，不可避免的存在一些不可預(yù)知的影響因素，如選擇性偏倚等。另外血壓下降時間、血壓恢復(fù)時間、暈厥發(fā)生時間和意識恢復(fù)時間的計(jì)算會因?yàn)闄z查者的主觀判斷不同而受到影響，尤其是血壓測不出的判斷常常需要排除是否有袖帶被壓等外在原因而受到干擾。