偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯

褚婉飛 葉沈鋒

偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯（masquerading bundle branch block，MBBB）亦稱(chēng)“偽裝性阻滯”“偽裝性雙分支阻滯”及“矛盾性束支傳導(dǎo)阻滯”[1]，是指在右束支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上合并左前分支阻滯、重度左心室肥厚、左心室前側(cè)壁局限性阻滯（心肌纖維化或心肌梗死）等原因或以上因素共存時(shí)，使右束支傳導(dǎo)阻滯圖形在部分導(dǎo)聯(lián)變得不典型，宛如被化妝[2]，因?yàn)槠湫碾妶D表現(xiàn)既不像典型右束支傳導(dǎo)阻滯，也不像典型左束支傳導(dǎo)阻滯，因此稱(chēng)之為偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯。

圖1 肢體導(dǎo)聯(lián)型MBBB（顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸高度左偏）

1 MBBB的心電圖特點(diǎn)及分型

MBBB在右胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但在左胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)卻呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，可分為兩種類(lèi)型[3]：

1.1 肢體導(dǎo)聯(lián)型MBBB （1）胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；（2）肢體導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并具有左前分支阻滯的某些表現(xiàn)，如：深的SⅡ、SⅢ，Ⅲ無(wú)R’波，Ⅰ無(wú)S波或S波非常小，q波可有可無(wú)；（3）心電軸明顯左偏，常在 -60°～-70°（圖 1-2）。

1.2 胸導(dǎo)聯(lián)型MBBB 右胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，而左胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形；若合并左前分支阻滯，則心電軸明顯左偏（圖3），若無(wú)左前分支阻滯，則心電軸無(wú)明顯左偏（圖4）。臨床上常見(jiàn)的為肢體導(dǎo)聯(lián)型，兩種類(lèi)型的MBBB可出現(xiàn)在同一份心電圖中（圖3）。

2 MBBB的發(fā)生機(jī)制

MBBB的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論。1954年，Richman和Wolff[4]最早提出MBBB時(shí)認(rèn)為是一種偽裝為右束支傳導(dǎo)阻滯的左束支傳導(dǎo)阻滯，1968年，Rosenbaum發(fā)現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯時(shí)可掩蓋典型右束支傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，認(rèn)為MBBB是一種偽裝為左束支傳導(dǎo)阻滯的右束支傳導(dǎo)阻滯。此后其他學(xué)者也認(rèn)同MBBB大多是由雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴高度左前分支阻滯引起，同時(shí)也受心室肥大、心肌纖維化或心肌梗死等因素的影響[2-3]。

圖2 肢體導(dǎo)聯(lián)型MBBB（竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸高度左偏）

圖3 胸導(dǎo)聯(lián)型MBBB（心房顫動(dòng)，右胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，左胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸高度左偏）

圖4 胸導(dǎo)聯(lián)型MBBB（心房顫動(dòng)，右胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，左胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心電軸不偏）

3 MBBB的臨床意義

MBBB屬于雙束支傳導(dǎo)阻滯的一種特殊心電圖表現(xiàn)，在臨床上并不多見(jiàn)，心電圖檢出率0.016%[6]，根據(jù)目前的報(bào)道，常發(fā)生于老年患者，主要見(jiàn)于陳舊性前側(cè)壁心肌梗死、嚴(yán)重的心室肥大及特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。↙enegre病或Lev病）等[7]。雖然尚不能直接證明這些基礎(chǔ)疾病與MBBB的相關(guān)性，但MBBB中約50%存在三分支的彌漫性病變，約60%會(huì)進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后較差[2，5]，因此MBBB患者除對(duì)基礎(chǔ)疾病治療外，應(yīng)及時(shí)植入人工心臟起搏器，尤其是合并PR間期延長(zhǎng)和（或）HV間期延長(zhǎng)者[6，8]。