右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者胸腰椎骨折全麻過程中血流動力學及術后認知功能的影響

鄭文婧 郄曉娟 鄭文芳 王忠義 張同軍 李清偉

(1哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；2河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科；3衡水市婦幼保健院麻醉科；4樂亭縣醫(yī)院)

胸腰椎骨折是骨科常見的脊柱損傷之一，70%以上的胸腰椎骨折患者選擇手術治療〔1〕。近年來，手術麻醉的安全性提高，但對于老年頸動脈狹窄患者來說，由于生理結構的特殊性和血液流變學異常，手術損傷大，術中出血量多，易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了麻醉及手術操作的難度。選擇正確的麻醉方式及麻醉藥物，是保證老年頸動脈狹窄患者手術安全的重要前提。在老年頸動脈狹窄患者手術操作中，血流動力學和術后認知功能的恢復是影響患者預后的兩大主要因素，而血流動力學、術后認知功能與麻醉藥物及方式的選擇具有相關性〔2〕。不同的麻醉方式和麻醉藥物具有不同的麻醉效果和副反應，一般情況下，全身麻醉取得的麻醉效果最好〔3〕。右美托咪定是臨床常用的全麻手術藥物，具有獨特的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)作用〔4〕，呼吸抑制輕，在穩(wěn)定循環(huán)、器官保護上具有獨特的優(yōu)勢，適用于老年全麻患者。故右美托咪定在老年頸動脈狹窄患者胸腰椎骨折全麻中具有重要的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 在哈勵遜國際和平醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督下，自2014年4月2日至2016年1月13日 選擇來哈勵遜國際和平醫(yī)院因頸動脈狹窄并接受胸腰椎骨折手術的患者62例，男45例，女17例，年齡67～82歲，體重51～72 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，按入院順序、隨機分為對照組和觀察組，每組31例，兩組間基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 (1)彩超證實頸動脈狹窄，經(jīng)X線證實為胸腰椎骨折(T10～L5)，擬接受椎體骨折復位內(nèi)固定術。(2)患者或家屬同意參與該研究，并簽訂手術同意書。(3)體力和基礎狀態(tài)尚可，無肝、腎及心電圖異常。

1.2.2排除標準 (1)心、肝、腎等原發(fā)性臟器損傷，凝血功能障礙。(2)顱腦外傷或嚴重的中樞神經(jīng)性損傷。(3)腰椎間盤突出、腰肌勞損或胸腰椎骨折病史。(4)過敏體質，對試驗藥物及其他藥物成分禁忌者。(5)精神病史或意識、認知、智力及表達障礙。(6)手術期間失隨，手術死亡。

1.3麻醉方案 進入手術室前禁食、禁水8 h以上，準備好麻醉機，連接監(jiān)護設備，監(jiān)測呼吸、心跳、血壓及心電圖等，建立靜脈通道。采用氣管插管全麻。麻醉誘導期：采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)進行誘導，給藥劑量分別為0.04～0.05 mg/kg、4.0～6.0 μg/kg、0.5～1.0 mg/kg，患者意識消失后靜注維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172)，給藥劑量為0.1 mg/kg。誘導后3 min行氣管插管機械通氣。麻醉期：采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)持續(xù)泵入維持，給藥劑量分別為2 mg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)，間斷羅庫溴銨0.4 mg/kg靜注維持肌松，若血壓波動較大、心率加快，根據(jù)血壓、心率波動進行麻醉調節(jié)，可加用血管活性藥，麻醉藥物至手術結束時停止使用。患者自主呼吸恢復、神志清楚、生命體征穩(wěn)定后拔管，送至監(jiān)護室。

1.4分組用藥方法 觀察組在麻醉誘導前采用右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)1 μg/kg靜脈泵注，泵注時間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，手術結束前30 min停用。對照組不予右美托咪啶，采用等量的生理鹽水。

1.5觀察指標

1.5.1血流動力學指標 于麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、手術進行1 h(T2)、手術結束時(T3)等時間點，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等指標。

1.5.2認知功能 于術前、術后3、6、24、48 h，采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)測定認知功能，包括記憶力、定向力、注意計算力、語言能力等，總分30分，分值越低提示認知功能越差。MMSE評分>27分為正常，≤27分為術后認知功能障礙(POCD)。

1.5.3疼痛指標 于術后1、6、24、48、72 h，采用視覺模擬評分(VAS)測定疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5.4麻醉相關指標 記錄術后蘇醒時間、術后拔管時間、手術時間、術中出血量等指標。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1臨床相關指標比較 兩組手術時間及術中出血量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，對照組蘇醒時間、拔管時間明顯低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關指標

2.2血流動力學指標 兩組T1、T2、T3時點MAP、HR比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。與T0比較，對照組T1、T3時MAP明顯升高，在T1、T2、T3時HR明顯升高；觀察組在T1、T3時MAP、HR明顯升高(P<0.05)，見表2。

2.3認知功能 兩組組內(nèi)不同時間點MMSE評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(F對照組=182.684，F(xiàn)觀察組=118.305，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組在術后3、6、24、48 h，MMSE評分明顯升高(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標

與T0比較：1)P<0.05；與同一時間對照組比較：2)P<0.05

表3 兩組不同時間點MMSE評分分)

2.4疼痛指標 兩組組內(nèi)不同時間點VAS比較差異均有統(tǒng)計學意義(F對照組=102.231，F(xiàn)觀察組=61.835，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組在術后1、6、24 h VAS明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS評分分)

3 討 論

近年來，隨著生活節(jié)奏和工作壓力增大，胸腰椎骨折的患者增多，約占骨折總數(shù)的18.8%〔5〕，成為生活質量降低的重要原因之一。胸腰椎骨折多選擇外科手術，其麻醉選擇十分重要。不同的麻醉方式及麻醉藥物的麻醉效果不同，對術后的影響也存在諸多差異。對老年頸動脈狹窄患者來說，麻醉所致風險高于其他類型患者〔6〕，在關于老年頸動脈狹窄患者的手術中，麻醉方式和麻醉藥物的選擇需要慎重。眾多學者已認同〔7〕胸腰椎骨折手術中麻醉效果最好的是全麻，術中各項指標比局麻、硬膜外麻醉平穩(wěn)。常用的麻醉藥物包括七氟烷、芬太尼等，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上具有重要價值，但對患者的循環(huán)功能、認知功能的影響較大〔8〕。右美托咪定有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的雙重作用，據(jù)報道〔9〕，實施腰椎骨折手術的患者麻醉時，右美托咪定可對血流動力學指標起到穩(wěn)定作用，大多數(shù)患者耐受性好，未見明顯不良反應。

胸腰椎骨折患者多為高齡，臟腑功能相對降低，隨年齡增長，交感神經(jīng)的活性增強和耐受力降低。頸動脈狹窄患者手術期的麻醉誘導、插管及手術操作往往導致血壓強烈波動〔10〕。據(jù)報道〔11〕全麻手術患者會出現(xiàn)低溫、高血壓、延遲蘇醒等表現(xiàn)。因此需保證圍術期患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，使頸動脈狹窄患者平穩(wěn)度過圍術期。右美托咪定具有較好的安全性〔12〕，與其具有外周縮血管作用相關，其對心血管系統(tǒng)具有雙相調節(jié)作用，持續(xù)輸注使血管舒張，降低血壓。另外，右美托咪定可以減慢心率，通過激活中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2A/D受體抑制交感神經(jīng)活動〔13〕。據(jù)報道〔14〕右美托咪定對血流動力學的影響受劑量和給藥速度的影響，故本次采用右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注，泵注時間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，發(fā)現(xiàn)在麻醉期間MAP、HR雖存在一定的波動，但相對于對照組平穩(wěn)，說明右美托咪定能夠維持頸動脈狹窄胸腰椎骨折患者呼吸循環(huán)的相對穩(wěn)定。

認知功能障礙是麻醉后常見的并發(fā)癥，越來越多的證據(jù)表明〔15〕麻醉可以導致或增加患者POCD的發(fā)生風險。李躍祥等〔16〕發(fā)現(xiàn)不同麻醉方式在一定程度上導致患者認知功能降低，靜吸復合全麻者POCD的發(fā)生率最高，在術后6 h出現(xiàn)，為27.5%。麻醉與POCD的關系仍不清楚，POCD的發(fā)病與中樞神經(jīng)的退行性改變相關。隨著年齡的增加，老年患者的中樞膽堿能功能減退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，麻醉、手術加重了這種退行性改變，這也是老年患者易發(fā)生POCD的原因之一〔17〕。目前，年齡是POCD發(fā)生中被廣泛認同的高危因素〔18〕，60～69歲患者術后1 w內(nèi)POCD的發(fā)生率為23%，術后3個月超過70歲的患者POCD的發(fā)生率仍有14%。有學者發(fā)現(xiàn)麻醉術后1 h皮質醇濃度減低，但應用右美托咪定者降低更明顯，推測右美托咪定通過抑制皮質醇合成來降低海馬結構的損傷〔19〕。本次發(fā)現(xiàn)，在麻醉術后應用右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者的術后認知功能恢復快，疼痛感降低，與右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用相關。

應用右美托咪定能夠取得顯著的麻醉效果，也需要觀察其不良反應與劑量、注射速度的關系〔20〕。老年頸動脈狹窄患者對麻醉藥物的敏感性增加，藥物代謝功能降低，在全麻后易出現(xiàn)不同程度的蘇醒延遲。劉慶等〔21〕發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對患者的呼吸抑制效果微弱，能夠保證患者安全度過圍術期。本次亦發(fā)現(xiàn)，在麻醉時應用右美托咪定的患者蘇醒時間、拔管時間較高，說明患者蘇醒較慢，需要謹慎對待。