B型腦鈉肽對(duì)老年非瓣膜性房顫病人發(fā)生左心耳血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)是指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫[1]。老年房顫病人多存在血栓或出血傾向疾病，使之成為血栓及出血的高危人群[2]。目前CHADS2 和CHA2DS2-VASc評(píng)分已發(fā)展成為評(píng)估非瓣膜性房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)的主要方法[3]。B型腦鈉肽(B-type brain natriuretic peptide，BNP)是一種由心室肌細(xì)胞分泌的具有很強(qiáng)利鈉、利尿及舒張血管作用的激素，大量研究表明BNP有助于NVAF病人栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。左心房尤其是左心耳(left atrial appendage，LAA)附壁血栓脫落引起的血栓栓塞是房顫最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖上可表現(xiàn)為自發(fā)性顯影(spontaneous echo contrast，SEC)和左心耳血栓形成[5]。因此，本研究旨在探討B(tài)NP對(duì)于老年NVAF病人發(fā)生LAA血栓、SEC風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2016年6月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診的256例非瓣膜性房顫病人，其中男176例，女80例，年齡(71±12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為房顫；年齡>65歲；能夠耐受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟??；心臟瓣膜置換術(shù)后；甲狀腺功能亢進(jìn)癥。將病人根據(jù)有無(wú)LAA血栓分為L(zhǎng)AA血栓組(18例)和對(duì)照組(238例)。

1.2 臨床資料收集 包括人口統(tǒng)計(jì)資料、合并癥、抗凝和抗血小板藥物使用、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、BNP等。

1.3 房顫分類 ①陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7 d的房顫；②持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7 d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律；③永久性房顫：持續(xù)時(shí)間>12個(gè)月的房顫。

1.4 CHADS2評(píng)分系統(tǒng) 總分6分，年齡≥75歲、充血性心力衰竭、高血壓病史和糖尿病病史均為1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史為2分。評(píng)分≥2分為高危，1分為中危，0分為低危。

1.5 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng) 總分9分，年齡65～74歲、充血性心力衰竭、高血壓病史、糖尿病史、血管疾病(包括心肌梗死、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞)、女性均為1分，年齡≥75歲、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史均為2分。評(píng)分≥2分為高危，1分為中危，0分為低危。

1.6 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)收集 常規(guī)檢查心臟結(jié)構(gòu)及心功能，利用雙平面辛普森法測(cè)量左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房容積(LAV)，LAV除以體表面積得到相應(yīng)的LAVI。采用Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

1.7 TEE數(shù)據(jù)收集 囑病人取右側(cè)臥位，常規(guī)咽部利多卡因凝膠局部麻醉，TEE探頭插入食管至中段水平，0°～180°全面掃查L(zhǎng)AA，描記LAA的面積。將取樣容積置于左心耳入口處測(cè)量左心耳血流量最大排空速度，仔細(xì)觀察LAA及左心房有無(wú)SEC及血栓形成。SEC定義：LAA和(或)左心房?jī)?nèi)呈現(xiàn)旋渦狀運(yùn)動(dòng)的煙霧狀回聲。LAA血栓定義：LAA內(nèi)至少在兩個(gè)切面上顯示團(tuán)塊狀回聲，邊緣清晰。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組病人年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血管疾病、血脂異常、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、華法林、非維生素拮抗劑類口服抗凝藥(NOAC)、抗血小板藥物、房顫類型、LVEDV、LVMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAA血栓組病人慢性心力衰竭發(fā)病率、卒中或TIA發(fā)病率、LAVI、SEC分級(jí)、SEC比例、BNP、CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、LAA射血速度低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 BNP與LAA血栓相關(guān)性分析 LAA血栓發(fā)生率隨著B(niǎo)NP水平的升高逐漸升高(P=0.008，見(jiàn)圖1)。單因素方差分析顯示BNP對(duì)LAA血栓有預(yù)測(cè)價(jià)值(OR=1.10，95%CI1.02～1.16，P=0.012)。然而，多元Logistic回歸分析顯示，BNP不是LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.05，95%CI0.97～1.13，P=0.125，校正CHA2DS2-VASc評(píng)分)，CHA2DS2-VASc評(píng)分為L(zhǎng)AA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.45，95%CI1.07～1.95，P=0.012，校正BNP)。擴(kuò)展的Logistic回歸分析顯示，BNP不是LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.03，95%CI0.95～1.20，P=0.227，校正CHA2DS2-VASc評(píng)分、LVEF、口服抗凝藥物)。

圖1 非瓣膜性房顫不同BNP水平的LAA血栓發(fā)生率情況

2.3 BNP與SEC相關(guān)性分析 256例入組病人中共有90例(35.2%)病人出現(xiàn)SEC(其中包括18例LAA血栓病人)。Spearman分析提示SEC分級(jí)與CHA2DS2-VASc評(píng)分、BNP均顯著相關(guān)(r=0.28，P<0.001；r=0.35，P<0.001)。多元Logistic回歸分析顯示BNP與CHA2DS2-VASc評(píng)分均是SEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.07，95%CI1.01～1.17，P=0.005；OR=1.36，95%CI1.16～1.69，P<0.001)。擴(kuò)展的Logistic回歸分析顯示，BNP是SEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.08，95%CI1.02～1.18，P=0.007)。

2.4 ROC曲線分析CHA2DS2-VASc評(píng)分、BNP對(duì)于LAA血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析提示CHA2DS2-VASc評(píng)分、BNP的曲線下面積分別為0.72、0.75，BNP的診斷價(jià)值略高于CHA2DS2-VASc評(píng)分。BNP≥500 pg/mL時(shí)，診斷敏感度為55%，特異度為79%。詳見(jiàn)表2。

表2 ROC曲線分析CHA2DS2-VASc評(píng)分、BNP對(duì)于LAA血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，老年人更為常見(jiàn)。LAA特殊的盲端結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是房顫病人血流淤滯、血栓形成的解剖基礎(chǔ)。LAA內(nèi)的肌小梁凹凸不平，易使血流產(chǎn)生漩渦和流速減慢，也是促使血栓形成的條件[6]。研究LAA血栓對(duì)于指導(dǎo)房顫的抗凝治療和預(yù)防血栓栓塞事件具有非常重要的意義。本研究顯示，LAA血栓組血漿BNP水平高于對(duì)照組，血栓發(fā)生率水平隨著B(niǎo)NP水平升高而升高。因此，BNP水平可能有助于預(yù)測(cè)LAA血栓風(fēng)險(xiǎn)。

BNP是由心肌細(xì)胞分泌的神經(jīng)激素，已被證明可預(yù)測(cè)房顫血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并且與NVAF病人室壁張力的增高有關(guān)[7]。 病理生理學(xué)表明，左室充盈壓增加導(dǎo)致心房拉伸，是房顫形成和發(fā)展的一個(gè)主要原因[8]。房顫時(shí)無(wú)效的心房收縮和左室充盈壓的升高導(dǎo)致左房血液瘀滯，表現(xiàn)為SEC，成為L(zhǎng)AA血栓后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此BNP與左室充盈壓明顯相關(guān)，有助于SEC和LAA血栓的預(yù)測(cè)。一項(xiàng)136例NVAF病人的回顧性研究顯示，BNP與左室充盈壓、SEC和LAA血栓均有相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果顯示，BNP是獨(dú)立于CHADS2評(píng)分、CHA2DS2 -VASc評(píng)分的又一預(yù)測(cè)NVAF發(fā)生LAA血栓和系統(tǒng)性栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ochiumi等[11]一項(xiàng)關(guān)于NVAF的研究，通過(guò)ROC曲線分析提示BNP預(yù)測(cè)LAA血栓的截?cái)嘀禐?51.2 pg/mL(AUC=0.70，P<0.01)，進(jìn)一步行多元Logistic回歸提示BNP>251.2 pg/mL有助于NVAF病人LAA血栓的預(yù)測(cè) (OR=3.51，95%CI1.08～10.7，P=0.046)。本研究中，ROC曲線分析BNP對(duì)于LAA血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CHA2DS2-VASc評(píng)分(0.75與0.72)。因此，BNP是慢性房顫病人發(fā)生LAA血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，且優(yōu)于CHA2DS2-VASc評(píng)分。

本研究結(jié)果證實(shí)，單因素方差分析中，BNP對(duì)LAA血栓有預(yù)測(cè)價(jià)值，但在多元Logistc回歸分析中，矯正了CHA2DS2-VASc評(píng)分的影響后結(jié)果顯示BNP不是LAA血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP與LAA血栓并未顯示獨(dú)立相關(guān)性，其原因考慮與研究樣本量小、血栓事件少等因素有關(guān)。但是，Spearman分析和多元Logistc回歸分析均證實(shí)BNP是SEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LAA血栓形成主要包括SEC、泥漿樣改變及血栓形成3個(gè)階段，SEC是血栓形成的前期表現(xiàn)[12]。BNP水平升高提示左心房淤血，進(jìn)而左心耳血流速度減慢，出現(xiàn)左心耳血液淤積，促進(jìn)了SEC和LAA血栓形成[13]。本研究中LAA血栓組左心耳射血速度低于對(duì)照組(P=0.001)，Clark等[14]回顧了151 例NVAF動(dòng)病人TEE 測(cè)定左心耳血流速度，左心耳血流速度≤40 cm/s發(fā)生LAA血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于左心耳血流速度>40 cm/s病人。

房顫病人LAA血栓形成是一個(gè)多因素參與的過(guò)程，是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。綜上所述，BNP有助于LAA血栓和SEC的預(yù)測(cè)，在CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合BNP，可減少對(duì)房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)價(jià)誤差，在指導(dǎo)抗凝、降低栓塞發(fā)生率方面有重要臨床意義。