重特大疾病醫(yī)療救助不同模式下“健康扶貧”效果研究

王雪峰 辛艷姣 蔣俊男 項(xiàng) 莉

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.湖北省高校人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

近年來(lái)，農(nóng)村地區(qū)大病患者因病致貧已成為突出的社會(huì)問(wèn)題，重大疾病與貧困的惡性循環(huán)嚴(yán)重影響了農(nóng)村地區(qū)扶貧效果。2016年，因病致貧、因病返貧占所有貧困戶達(dá)44.1%。[1]醫(yī)療救助作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系的重要組成部分，在健康扶貧工作中發(fā)揮著重要作用。為進(jìn)一步緩解大病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止醫(yī)療弱勢(shì)人群因病致貧，2015 年4月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等五部門(mén)制定的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)明確指出，大病救助對(duì)象范圍應(yīng)適當(dāng)拓展到因病致貧重病患者，同時(shí)合理制定救助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障大病醫(yī)療救助“健康扶貧”效果的實(shí)現(xiàn)。

然而，目前國(guó)內(nèi)研究主要集中于大病救助對(duì)象界定[2-4]、不同救助方案和模式比較[5- 6]以及大病救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等銜接[7]，而重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)因病致貧重病患者的覆蓋和救助水平情況，以及拓展救助對(duì)象后如何精準(zhǔn)認(rèn)定因病致貧對(duì)象問(wèn)題，相關(guān)的研究仍不足。與此同時(shí)，重特大疾病救助從按病種救助轉(zhuǎn)為按費(fèi)用救助模式后是否有效擴(kuò)大救助范圍，保障大病救助公平性，目前尚缺乏相關(guān)研究。本文通過(guò)分析湖北省A地重特大疾病醫(yī)療救助模式轉(zhuǎn)變前后政策實(shí)施效果，為進(jìn)一步完善重特大疾病救助制度提供政策建議。

1 資料及方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)機(jī)構(gòu)調(diào)查獲取當(dāng)?shù)?013和2016兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫(kù)，并采取多階段隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平(好、中、差)在當(dāng)?shù)爻槿?～5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對(duì)所抽鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)的大病患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，得到兩年大病患者調(diào)查庫(kù)。其中，2013年共獲得459份有效問(wèn)卷，2016年共獲得433份有效問(wèn)卷。同時(shí)收集當(dāng)?shù)?013和2016兩年重特大疾病救助相關(guān)政策文件。

數(shù)據(jù)庫(kù)核心變量包括：(1)兩年大病患者救助庫(kù)中患者姓名、對(duì)象類(lèi)型和救助金額；(2)兩年新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)患者庫(kù)中患者住院補(bǔ)償信息，包括患者醫(yī)療證號(hào)、姓名、住院總費(fèi)用、納入補(bǔ)償費(fèi)用、實(shí)際撥付金額等信息；(3)兩年大病患者現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查庫(kù)中患者人口學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)利用和家庭收入等情況。

1.2 概念界定

(1)大病患者：根據(jù)A地當(dāng)年的大病保險(xiǎn)政策起付線標(biāo)準(zhǔn)，本文大病患者界定為個(gè)人年度合規(guī)自付費(fèi)用超過(guò)12 000元(2013年為超過(guò)8 000元)的患者。本文針對(duì)大病患者這一特定群體，而非狹義上的農(nóng)村建檔立卡貧困人口。

(2)因病致貧：根據(jù)A地當(dāng)年的重特大疾病救助政策，并結(jié)合文獻(xiàn)，使用致貧性衛(wèi)生支出的概念[8]，若經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，得到重特大疾病醫(yī)療救助前患者自付費(fèi)用超過(guò)家庭支付能力，即為因病致貧對(duì)象。每個(gè)家庭的支付能力采用家庭當(dāng)年收入減去當(dāng)?shù)丶彝セ旧钏栀M(fèi)用(即戶貧困線)得到。[9]由于2013年收入和費(fèi)用指標(biāo)均經(jīng)過(guò)標(biāo)化處理，統(tǒng)一采用2016年A地戶貧困線標(biāo)準(zhǔn),考慮到當(dāng)?shù)亟^對(duì)貧困線有一定局限性，故采用相對(duì)貧困的概念[10]，使用1/2收入平均數(shù)法，將A地農(nóng)村居民人均可支配收入(15 462元)的1/2作為個(gè)體貧困線，乘以戶均人口數(shù)(3.6人)得到戶貧困線標(biāo)準(zhǔn)27 832元(相關(guān)數(shù)據(jù)由A地2013、2016年統(tǒng)計(jì)年鑒獲取)。[11]

(3)實(shí)際救助比=救助金額/救助前患者自負(fù)費(fèi)用。

(4)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占樣本家庭總數(shù)的百分比(本文以家庭年收入的40%為標(biāo)準(zhǔn))。災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)差距=發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距總和/發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭總數(shù)。[3]

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2013以患者醫(yī)療證號(hào)和姓名為依據(jù)，聯(lián)合使用IF、VLOOKUP等內(nèi)置函數(shù)對(duì)所需核心變量進(jìn)行整理和匹配，使用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 重特大疾病救助政策變化

A地2013年大病救助政策限定為20個(gè)病種，2016年則取消病種限制，轉(zhuǎn)為按費(fèi)用救助模式，但針對(duì)不同救助對(duì)象均設(shè)置了較高的起付線，同時(shí)將救助范圍均限定為救助對(duì)象年度累計(jì)個(gè)人合規(guī)自付費(fèi)用。兩年大病救助政策均將低收入家庭(家庭人均收入低于低保標(biāo)準(zhǔn)150%以下)重病患者納入救助，在此基礎(chǔ)上，2016年大病救助對(duì)象范圍拓展至因病致貧對(duì)象，根據(jù)患者醫(yī)療費(fèi)用、家庭實(shí)際財(cái)產(chǎn)情況確定是否給予重特大疾病救助(表1)。

表1 2013年和2016年大病救助政策

2.2 兩年大病患者重特大疾病救助基本情況

根據(jù)A地醫(yī)療救助政策，對(duì)不同救助對(duì)象實(shí)行分類(lèi)救助，將救助對(duì)象分為常規(guī)救助對(duì)象(最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員)和非常規(guī)救助對(duì)象(低收入救助對(duì)象、其他特殊困難對(duì)象(主要指因病致貧對(duì)象))。本文根據(jù)是否發(fā)生因病致貧，將非常規(guī)救助對(duì)象分為因病致貧對(duì)象和非因病致貧對(duì)象(具體界定方法見(jiàn)1.2，概念界定部分。)

A地2016年因病致貧對(duì)象救助受益率為14.1%，遠(yuǎn)低于常規(guī)救助對(duì)象(100%)，且較2013年無(wú)顯著性差異(P=0.916)。A地2016年非常規(guī)救助對(duì)象救助受益率與2013年相比無(wú)顯著性差異(P=0.673)。2013和2016年均有部分非因病致貧對(duì)象得到重特大疾病救助(表2)。

表2 兩年大病患者重特大疾病救助基本情況

2.3 兩年大病患者重特大疾病救助補(bǔ)償情況

A地2016年因病致貧對(duì)象不可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例和救助前人均自付費(fèi)用占比均遠(yuǎn)高于常規(guī)救助對(duì)象(分別為14.9%和32.0%)，且因病致貧對(duì)象實(shí)際救助比僅為6.7%，與常規(guī)救助對(duì)象(16.7%)存在較大差距。與2013年相比，2016年因病致貧對(duì)象救助前人均自付費(fèi)用占比有所下降，實(shí)際救助比明顯降低(表3)。

表3 兩年重特大疾病救助受益人群補(bǔ)償情況

2.4 2016年重特大疾病救助補(bǔ)償效果分析

2016年因病致貧對(duì)象救助后人均自付費(fèi)用仍處于較高水平，其中救助后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和相對(duì)差距均遠(yuǎn)高于常規(guī)救助對(duì)象(分別為74.7%和19 215元)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。因病致貧對(duì)象救助后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率明顯高于所有非常規(guī)救助對(duì)象合計(jì)值。

表4 2016年重特大疾病救助補(bǔ)償效果情況

3 討論

3.1 相比常規(guī)救助對(duì)象，因病致貧對(duì)象疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往更加嚴(yán)重

因病致貧對(duì)象救助后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和相對(duì)差距仍遠(yuǎn)高于常規(guī)救助對(duì)象，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較常規(guī)救助對(duì)象更加嚴(yán)重。究其原因，一是因病致貧對(duì)象住院費(fèi)用本就高昂且基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障水平低，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，A地因病致貧對(duì)象救助前人均自付費(fèi)用水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)救助對(duì)象，幾乎是常規(guī)救助對(duì)象的2倍。二是因病致貧對(duì)象重特大疾病救助水平遠(yuǎn)低于常規(guī)救助對(duì)象。A地因病致貧對(duì)象救助受益率和實(shí)際救助比均遠(yuǎn)低于常規(guī)救助對(duì)象，A地2016年救助范圍限定為年度累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用，針對(duì)因病致貧對(duì)象設(shè)置了較高的起付線(2.4萬(wàn)元)，遠(yuǎn)高于常規(guī)救助對(duì)象起付線標(biāo)準(zhǔn)(1.2萬(wàn))，導(dǎo)致因病致貧對(duì)象實(shí)際救助水平有限。此外，部分因病致貧對(duì)象屬于經(jīng)濟(jì)貧困邊緣人群，雖未達(dá)到低保標(biāo)準(zhǔn)，其較重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也應(yīng)是重特大疾病救助政策設(shè)計(jì)時(shí)考慮的重點(diǎn)。

3.2 轉(zhuǎn)為按費(fèi)用救助模式后，并未有效擴(kuò)大救助受益率

相關(guān)研究表明，大病醫(yī)療救助的發(fā)展趨勢(shì)是從按病種救助轉(zhuǎn)向按費(fèi)用救助，轉(zhuǎn)為按費(fèi)用救助模式后能夠顯著改善大病救助公平性，從而有效減輕大病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[5]然而本文研究結(jié)果顯示，A地2016年轉(zhuǎn)為按費(fèi)用救助后，非常規(guī)救助對(duì)象大病救助受益率并未有效擴(kuò)大，因病致貧對(duì)象大病救助受益率反而略有下降。一方面，盡管A地將大病救助對(duì)象范圍拓展至因病致貧對(duì)象，但設(shè)定了較高的起付線，且經(jīng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)后也會(huì)剔除部分不符合條件的對(duì)象，導(dǎo)致并未有效擴(kuò)大實(shí)際救助受益率。另一方面，由于A地對(duì)因病致貧對(duì)象設(shè)定統(tǒng)一的起付線標(biāo)準(zhǔn)，部分經(jīng)濟(jì)狀況較好的非因病致貧對(duì)象也得到了大病救助，造成有限的資金被分散，從而影響大病醫(yī)療救助的實(shí)施效果。

3.3 救助對(duì)象范圍雖逐步擴(kuò)大，但救助力度仍較弱

《意見(jiàn)》指出，重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍要適當(dāng)拓展到醫(yī)療費(fèi)用超出家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧家庭重病患者，相關(guān)研究也指出，要綜合考慮疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，將因病致貧等負(fù)擔(dān)較重的人群納入重特大疾病救助范圍。[12]本文研究結(jié)果顯示，在逐步擴(kuò)大救助對(duì)象范圍的同時(shí)，一方面由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障水平的提高，另一方面出于對(duì)救助資金穩(wěn)定性考慮，A地對(duì)因病致貧對(duì)象政策范圍內(nèi)救助比例和封頂線均進(jìn)行了調(diào)整，導(dǎo)致因病致貧對(duì)象實(shí)際救助比明顯下降，資金使用更加保守，使得本就相對(duì)較低的救助水平進(jìn)一步降低。

4 建議

4.1 綜合考慮疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)水平，提升重特大疾病救助針對(duì)性

對(duì)于部分非因病致貧大病患者，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)聯(lián)合保障后，其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已保持在家庭可承受范圍，并非重特大疾病醫(yī)療救助所應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。因此，在逐步拓寬大病救助對(duì)象范圍的同時(shí)，應(yīng)精準(zhǔn)認(rèn)定救助對(duì)象，將重特大疾病醫(yī)療救助與民政部家庭經(jīng)濟(jì)狀況審核工作銜接，綜合考慮家庭收入、固定資產(chǎn)以及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，將真正需要救助的人群納入大病救助范圍，使有限的資金產(chǎn)生更大的效益。各地在實(shí)踐中，對(duì)于因病致貧救助對(duì)象的認(rèn)定可不設(shè)置統(tǒng)一的起付線，而是根據(jù)患者自負(fù)費(fèi)用占收入比重動(dòng)態(tài)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)，保證實(shí)際疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者能夠得到大病救助，提升重特大疾病救助的針對(duì)性。

4.2 適當(dāng)提高重特大疾病醫(yī)療救助水平，緩解因病致貧重病患者疾病負(fù)擔(dān)

目前重特大疾病醫(yī)療救助在取消病種限制，轉(zhuǎn)為費(fèi)用救助模式后，仍存在政策設(shè)計(jì)保守，限制條件過(guò)高[13]、救助力度薄弱[7]等問(wèn)題，并未有效減輕因病致貧重病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重特大疾病救助不同于常規(guī)醫(yī)療救助[14]，除考慮常規(guī)救助對(duì)象外，其政策設(shè)計(jì)初衷還包括緩解因病致貧重病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故各地在實(shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)綜合考慮疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療救助資金管理，保證常規(guī)救助對(duì)象救助水平的前提下，在救助資金可承擔(dān)范圍內(nèi)通過(guò)降低起付線、提高政策救助比、合理確定封頂線等傾斜性政策措施，適當(dāng)提高因病致貧重病患者的大病救助水平。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。