益氣養(yǎng)陰法治療晚期老年肺癌患者口服硫酸嗎啡控釋片所致便秘的臨床研究

何偉娜 龐敏 張衛(wèi)華 王淑蘭 盛立軍

肺癌的發(fā)病多見于老年人，70歲為高峰[1]，就診時(shí)絕大多數(shù)患者已屬晚期，而70%的晚期患者合并癌痛，30%患者具有難以忍受的劇烈疼痛。由于硫酸嗎啡控釋片是WHO認(rèn)可和推薦的鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)于緩解患者的疼痛感，增強(qiáng)康復(fù)信心發(fā)揮著重要的作用。不過，該藥品也會(huì)產(chǎn)生便秘的副作用，發(fā)生率高達(dá)90%～100%[2]。且其導(dǎo)致的便秘情況不會(huì)由于用藥時(shí)間長而出現(xiàn)耐受，而是一直持續(xù)到用藥結(jié)束，成為有效緩解疼痛的最大障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響生命安全。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)成人癌痛指南中推薦常規(guī)使用緩瀉藥預(yù)防阿片類藥物所致便秘。2013年1月至2015年10月，我們對(duì)老年肺癌Ⅳ期患者口服硫酸嗎啡控釋片所致便秘，采用益氣養(yǎng)陰法治療，療效肯定，且不良反應(yīng)小。同時(shí)設(shè)置了對(duì)照組(予以乳果糖口服溶液治療)，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選90 例患者為我院腫瘤科2013年1月至2015年10月住院治療的患者，均經(jīng)病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查及臨床TNM分期[3]診斷為肺癌Ⅳ期，無既往便秘史，而是因服用硫酸嗎啡控釋片才出現(xiàn)便秘情況。年齡均超過60歲；病程0～12個(gè)月。按照隨機(jī)數(shù)表分類法隨機(jī)分為兩組。治療組45例，男27例，女18例；平均年齡(68±3)歲；小細(xì)胞肺癌9例，非小細(xì)胞肺癌36例；便秘總評(píng)分(10.48±1.12)分。對(duì)照組45例，男26例，女19例；平均年齡(67±4)歲；小細(xì)胞肺癌11例，非小細(xì)胞肺癌34例；便秘總評(píng)分(10.47±1.25)分。從性別、病種、癥候類型、卡氏評(píng)分等指標(biāo)上，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，基線穩(wěn)定，具有比較意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于“中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。①延長了排便間隔時(shí)間，每次排便相隔時(shí)間超過72 h。②便狀干結(jié)，多為羊屎狀或塊狀，排便吃力，或雖便狀不干結(jié)，但仍然較難排出。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：①氣秘型便秘，表現(xiàn)在排便費(fèi)力，或排出后仍存便意，或排便過程異常艱難，存在胸脅痞滿，腹內(nèi)脹痛，頻發(fā)噯氣等不適?；颊咛Π?，脈像為弦脈，且病情容易影響患者情緒。②虛證所致的便秘，表現(xiàn)在無論便質(zhì)是否干結(jié)，排便過程均十分費(fèi)力，患者面黃乏力，頭暈心悸，舌淡苔薄，脈象細(xì)。

2 方法

2.1 治療方法 治療組：用中藥益氣養(yǎng)陰法治療，藥用：肉蓯蓉、生黃芪、白術(shù)、紫苑各30 g，黨參、炒杏仁各10 g，升麻6 g，當(dāng)歸12 g。由自動(dòng)煎藥機(jī)按要求進(jìn)行煎制，每劑得湯藥300 mL，每次口服150 mL，每日早晚各服1次。治療期間停用其他各種通便藥。對(duì)照組：用乳果糖口服液 (商品名：利動(dòng)，北京韓美藥品有限公司生產(chǎn))15 mL/次，2次/d。兩組均以7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察患者大便情況、生活質(zhì)量、臨床癥狀改善情況。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)及方法

2.2.1 便秘總評(píng)分及療效標(biāo)準(zhǔn) 便秘總評(píng)分：2005年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組結(jié)合“功能性便秘羅馬Ⅱ診斷指標(biāo)”以及“糞便性狀Bristo1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”中的內(nèi)容編制了便秘癥狀評(píng)估表，便秘總評(píng)分為下列幾項(xiàng)指標(biāo)之和。排便頻率：以天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)衡量，0分代表1～2d排便1次，1分代表3d排便1次，4～5 d排便1次計(jì)2分，5 d以上排便1次計(jì)3分。排便時(shí)間：以min為單位進(jìn)行計(jì)算，每次排便時(shí)間不足10 min計(jì)0分，10～15 min計(jì)1分，＞15～25 min計(jì)2分，超過25 min計(jì)3分。大便性狀：具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為大便較稀為0分；大便較干且為香腸形為1分；團(tuán)狀為2分；分離式且質(zhì)硬為3分。排便困難程度：排便順暢為0分，偶爾需要用力為1分，時(shí)有用力為2分，經(jīng)常需要用力為3分。

療效標(biāo)準(zhǔn)：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于“中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：排便恢復(fù)到病前狀態(tài)，便秘導(dǎo)致的不適感消失；顯效：便秘癥狀顯著減輕，大便性狀和排便頻率較為正?；虮M管便質(zhì)仍然略干，不過排便間隔時(shí)間有所縮短，便秘引發(fā)的其他不適感消失；有效：排便間隔時(shí)間的縮短程度達(dá)到1 d，便質(zhì)干結(jié)的狀況獲得極大改善，便秘引發(fā)的不適感獲得好轉(zhuǎn)；無效：便秘時(shí)間、性狀及其他不適感均未得到改善。

2.2.2 生活質(zhì)量評(píng)定 運(yùn)用Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)治療后KPS評(píng)分的提升≥10分，視“升高”，減少≥10分視為“降低”，變化值在10分內(nèi)則視為“穩(wěn)定”。

2.2.3 癥狀改善評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]主要觀察患者常見咳嗽、咯血、胸痛、氣短、乏力及食少6個(gè)方面癥狀。評(píng)分方法：按無，輕，中，重分別記0，1，2，3分。有效：相比于治療前，治療后積分降低≥1/3；無效：相比于治療前，治療后積分降低＜1/3或增加。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)輸入到SPSS 17.0軟件中進(jìn)行處理，相關(guān)數(shù)據(jù)描述為(±s)的形式，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)都利用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為77.8%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

3.2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分比較 治療組和對(duì)照組治療前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(包括排便頻率、時(shí)間、困難程度和大便性狀比較，P＜0.05)，可見，對(duì)于改善大便總評(píng)分來講，兩組的療效都較為樂觀。在治療前便秘總分這一項(xiàng)指標(biāo)上，組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不過在總分平均值這一項(xiàng)指標(biāo)上，治療組表現(xiàn)更佳，因此，治療組的大便總評(píng)分情況比對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)(表2)。

表2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后便秘評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，**P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 排便頻率 排便時(shí)間 大便性狀 排便困難程度 排便總評(píng)分治療組 45 治療前 2.44±0.50 2.71±0.46 2.64±0.48 2.69±0.46 10.48±1.12治療后 1.01±0.74* 1.06±0.71* 1.04±0.73* 1.04±0.77* 3.93±2.79**對(duì)照組 45 治療前 2.56±0.50 2.58±0.50 2.75±0.43 2.58±0.50 10.47±1.25治療后 1.26±0.87* 1.31±0.94* 1.42±0.85* 1.42±0.93* 5.42±3.76**

3.3 兩組患者治療后KPS評(píng)分變化的比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，治療組于升高和穩(wěn)定KPS評(píng)分上顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見治療組對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大改善。提示中藥綜合治療可以提高肺癌晚期老年患者的體力狀況評(píng)分并提高生活質(zhì)量(表3)。

3.4 兩組患者治療后臨床癥狀變化情況比較咳嗽、咯血、胸痛、氣短、乏力、食少癥候經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 兩組患者治療后KPS 評(píng)分變化的比較(n)

表4 兩組患者治療后臨床癥狀變化情況比較[n(%)]

4 討論

老年晚期肺癌患者由于正氣虛損、陰陽失調(diào)，邪毒乘虛而入，邪滯于肺，而致肺氣漸虛、陰津日耗，子盜母氣或母病及子，必累及脾和腎[5-7]。肺脾腎氣虛，大腸傳送無力是老年肺癌患者服硫酸嗎啡控釋片所致便秘的關(guān)鍵。肺為華蓋，主一身之氣，主宣發(fā)肅降，為水之上源，與大腸相為表里。脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源；腎司二便，為胃行其津液。肺氣虛則氣機(jī)宣降失職，津液無法良好輸布，引發(fā)腸道津液虧少的問題[8-9]；脾氣虛則氣血津液不能獲得化生，運(yùn)化無力，清氣不升，致濁陰不降，壅塞腸中致氣虛便秘；腎氣虛則開合失司，腸道津枯失于傳導(dǎo)[10-11]。老年肺癌患者臟腑功能衰退及腫瘤消耗久病致虛，硫酸嗎啡控釋片性辛溫燥烈，易耗氣傷血，服用后氣血更虧，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯不能潤養(yǎng)大腸；津虧大腸失于濡潤，致糟粕停滯腸中，如“無水行舟”，傳導(dǎo)失職，終致便秘發(fā)生。老年晚期肺癌患者服用阿片類藥物導(dǎo)致的便秘病機(jī)以肺脾腎虧虛，氣陰不足為本，因虛致滯為標(biāo)，故采用益氣養(yǎng)陰法，組方肉蓯蓉30 g，生白術(shù)30 g，生黃芪30 g，黨參10 g，炒杏仁10 g，當(dāng)歸12 g，紫苑30 g，升麻6 g。方中肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益腎精，潤腸通便；黃芪補(bǔ)氣升陽，生津行血；白術(shù)質(zhì)潤而氣香，健運(yùn)脾陽，具有滋養(yǎng)胃陰之功，健脾益氣潤腸；黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰防辛溫之品傷陰；紫苑，杏仁，升提肺氣，養(yǎng)育肺陰，使肺氣復(fù)而津還腸潤，肺氣足而啟閉有度；升麻升舉清陽，清陽升則濁陰降，以調(diào)理胃腸之氣。上述諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、潤腸通便之功。既能有效地改善虛證便秘患者的體質(zhì)狀況，又可減少腸中多種毒素對(duì)人體的危害。全方補(bǔ)中有通，寓通于補(bǔ)，通不傷正，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，無毒副作用，重在扶正固本，是藥性緩和的補(bǔ)益通便劑，避免了一味攻下而犯虛虛之戒，是改善氣陰兩虛型便秘患者的理想方藥。本研究結(jié)果顯示：益氣養(yǎng)陰方能有效改善老年肺癌Ⅳ期患者口服硫酸嗎啡控釋片所致便秘，治療總有效率為93.3%，改善大便總評(píng)分；同時(shí)可以提高穩(wěn)定體力狀況評(píng)分和明顯減輕老年晚期非小細(xì)胞肺癌咳嗽、咯血、胸痛、氣短、乏力、食少等臨床癥狀。對(duì)于便秘的治療均不會(huì)影響阿片類藥物發(fā)揮其止痛功能，且不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，可以提高老年晚期肺癌患者的生存質(zhì)量。綜合上述分析，可以認(rèn)為，通過中醫(yī)藥的益氣養(yǎng)陰功能，治療晚期老年肺癌患者因服用硫酸嗎啡控釋片而引發(fā)的便秘問題，有著較高的安全性和有效性。通過中醫(yī)藥在晚期惡性腫瘤的治療過程中，有助于降低患者身體不適感，提高生存質(zhì)量，因此，可作為綜合治療的補(bǔ)充存在。