基于RCA的兒科墜床不良事件分析及對(duì)策

張秀娟 蘇紹玉 陳瓊 黃希

【摘要】目的：回顧性分析兒科墜床不良事件的根本原因，為臨床采取針對(duì)性措施降低住院患兒墜床發(fā)生率提供參考依據(jù)。方法：回顧某三級(jí)甲等婦女兒童專(zhuān)科醫(yī)院2018年度護(hù)理系統(tǒng)中非懲罰性自愿上報(bào)的19例兒科墜床不良事件，對(duì)墜床不良事件的發(fā)生原因、時(shí)間特點(diǎn)、護(hù)患比例及工作特點(diǎn)進(jìn)行分析。采用Excel 2017進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，利用X-Mind 8制作魚(yú)骨圖，由6個(gè)相關(guān)科室的12名管理人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行要因圈選、真因驗(yàn)證，并針對(duì)真因進(jìn)行分析及對(duì)策擬定。結(jié)果：①醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心受罰不愿上報(bào)、培訓(xùn)缺乏階段性復(fù)評(píng)、看護(hù)中斷、陪護(hù)人員責(zé)任心不足、床上物品過(guò)多為兒科墜床不良事件發(fā)生的真因。②19例墜床不良事件的發(fā)生時(shí)間多集中在星期一（31.58%），且受節(jié)假日、周末影響較小;24小時(shí)內(nèi)墜床發(fā)生高峰為00：00-01：00、10：00-11：00、19：00-23：00 ，時(shí)間節(jié)點(diǎn)與臨床實(shí)際護(hù)患比、工作量、監(jiān)管能力相符。結(jié)論：落實(shí)護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)及監(jiān)督，將整體護(hù)理、設(shè)備設(shè)施管理制度化，加強(qiáng)墜床安全文化建設(shè);特殊時(shí)間節(jié)點(diǎn)按照病房實(shí)際需求進(jìn)行人員彈性管理，才能有效完善兒童墜床不良事件管理，從而降低墜床事件的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】?jī)嚎?墜床;根因分析;安全管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R181.3+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-245-01

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、計(jì)劃外的、未預(yù)見(jiàn)性的、通常不愿意發(fā)生的事件，包括任何可能會(huì)影響患者治療及護(hù)理效果、增加其痛苦或負(fù)擔(dān)，并可能導(dǎo)致護(hù)理糾紛或事故，以及影響護(hù)理人員人身安全或護(hù)理工作正常運(yùn)行的所有因素和事件[1]。住院患者發(fā)生跌倒/墜床是安全管理的重要問(wèn)題，引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)療管理者的廣泛關(guān)注，許多研究常把跌倒和墜床作為相似不良事件進(jìn)行同質(zhì)性分析[2-4]。兒童是發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)險(xiǎn)人群，墜床事件也時(shí)有發(fā)生，然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)住院兒童墜床原因的分析卻不全面[5-8]。本文選擇我院2018年度35例兒科護(hù)理不良事件中的19例墜床事件進(jìn)行根因分析，旨在為管理兒科墜床不良事件，降低住院患兒墜床發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級(jí)甲等婦女兒童專(zhuān)科醫(yī)院，2018年，我院14個(gè)兒科護(hù)理單元非懲罰性自愿上報(bào)墜床護(hù)理不良事件19例。墜床不良事件發(fā)生護(hù)理單元涉及小兒心血管科、小兒腎臟內(nèi)分泌、小兒呼吸免疫、兒童血液腫瘤科、小兒神經(jīng)消化科、小兒感染科。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，對(duì)我院2018年1月1日至2018年12月31日兒科護(hù)理系統(tǒng)中非懲罰性自愿上報(bào)的19例墜床護(hù)理不良事件進(jìn)行根因分析。跌倒/墜床傷害程度分級(jí)參照跌倒傷害程度評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：

①無(wú)：沒(méi)有傷害。②輕度（嚴(yán)重度Ⅰ級(jí)）：擦傷、挫傷、無(wú)需縫合的皮膚小撕裂傷，不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。③中度（嚴(yán)重度Ⅱ級(jí)）：扭傷、無(wú)需縫合的大或深的撕裂傷，不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。需要冰敷、縫合、包扎或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度。④重度（嚴(yán)重度Ⅲ級(jí)）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。⑤死亡：因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而導(dǎo)致最終死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2017進(jìn)行整理，制作柏拉圖，用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料，采用X-Mind 8制作魚(yú)骨圖，導(dǎo)出要因由金數(shù)據(jù)分發(fā)至6個(gè)相關(guān)臨床科室進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，由科室護(hù)士長(zhǎng)及1名副護(hù)士長(zhǎng)完成要因圈選，回收數(shù)據(jù)再次導(dǎo)入Excel 2017進(jìn)行整理，根據(jù)二八原則，取大于等于53分的10個(gè)要因作為主要要因進(jìn)行真因分析。

1.4 要因圈選評(píng)分原則

相關(guān)科室管理人員針對(duì)要因清單列出的項(xiàng)目以阿拉伯?dāng)?shù)字進(jìn)行排序，數(shù)字越大者表示越重要，數(shù)字為整數(shù)，不能出現(xiàn)0，不大于5，將每一要因所給的分?jǐn)?shù)相加匯總，分?jǐn)?shù)越多者表示越重要。

1.5 真因驗(yàn)證

驗(yàn)證真因時(shí)，同時(shí)滿足以下三個(gè)問(wèn)題時(shí)即為真因：（1）當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題發(fā)生率降低。（2）若原因被矯正或排除時(shí)，問(wèn)題發(fā)生率降低。（3）該原因與實(shí)際環(huán)境情況相符。

2 結(jié)果

2.1 不良事件分類(lèi)及損傷等級(jí)

護(hù)理系統(tǒng)2018年度上報(bào)的兒科護(hù)理不良事件分別為墜床、輸液滲漏、用藥錯(cuò)誤、燙傷及跌倒5類(lèi)。其中發(fā)生墜床19例（54.3%），依照跌倒/墜床傷害程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生0級(jí)8例，嚴(yán)重度I級(jí)11例，無(wú)嚴(yán)重度II級(jí)及以上事件發(fā)生。35例不良事件具體分類(lèi)詳見(jiàn)圖1。

2.2 墜床不良事件發(fā)生主要原因

墜床護(hù)理不良事件發(fā)生主要原因詳見(jiàn)圖2、圖3、圖4。

通過(guò)對(duì)兒科墜床事件發(fā)生進(jìn)行三個(gè)環(huán)節(jié)解析，可以得出醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心受罰不愿上報(bào)、培訓(xùn)缺乏階段性復(fù)評(píng)、看護(hù)中斷、陪護(hù)人員責(zé)任心不足、床上物品多為墜床發(fā)生率較高的主要原因。因此，將此5項(xiàng)定為主要發(fā)生原因進(jìn)行對(duì)策擬定。另外，有14例墜床事件發(fā)生于夜間，同時(shí)存在光線不足、陪護(hù)人員及醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)不足、醫(yī)務(wù)人員人力相對(duì)不足，工作量較多情況，此處列為假因。

2.3 不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)

一周內(nèi)19例不良事件多集中在星期一，構(gòu)成比為31.58%，節(jié)假日及周末發(fā)生較少，且受節(jié)假日影響較小，見(jiàn)表1。24小時(shí)內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生高峰為00：00-01：00，10：00-11：00，19：00-23：00，見(jiàn)圖6。時(shí)間節(jié)點(diǎn)與臨床實(shí)際護(hù)患比、工作量、監(jiān)管能力相符。

3 討論

3.1 護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)不良事件情況分析

2005年至今世界各國(guó)均致力于建立合理、完善的不良事件報(bào)告系統(tǒng)[11-12]。近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)院通過(guò)逐步引入國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission International， JCI）的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情及衛(wèi)健委相關(guān)要求，積極跟進(jìn)并完善不良事件與隱患缺陷的上報(bào)制度及流程[1，13]。而我院采用的非懲罰性自愿上報(bào)護(hù)理不良事件或隱匿不良事件，強(qiáng)調(diào)非公開(kāi)性、非懲罰性、自愿呈報(bào)[14]，在一定程度上可提高了臨床工作者參與不良事件管理的意識(shí)，但受傳統(tǒng)觀念及上報(bào)制度尚不完善的影響，上報(bào)結(jié)果仍不理想。隨機(jī)調(diào)查6個(gè)相關(guān)科室18名工作5年以上的責(zé)任護(hù)士，高達(dá)88.89%的護(hù)士認(rèn)為上報(bào)后有不良影響，由此可見(jiàn)，進(jìn)一步完善先進(jìn)安全文化建設(shè)，改變懲罰式傳統(tǒng)思維觀念任重道遠(yuǎn)。

3.2 不良事件發(fā)生原因，特點(diǎn)分析及對(duì)策

本研究結(jié)果中培訓(xùn)缺乏階段性復(fù)評(píng)、看護(hù)中斷、陪護(hù)人員責(zé)任心不足、床上物品多為墜床發(fā)生率較高的主要原因，可以得出加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員的安全警示培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)階段性復(fù)評(píng)，有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)環(huán)境、患兒、陪護(hù)人員等整體評(píng)估的準(zhǔn)確性?；純杭覍俚陌踩婪兑庾R(shí)與住院依從性均依托于醫(yī)務(wù)人員在安全警示教育方面的積極溝通和長(zhǎng)效監(jiān)管，而良好的溝通在一定程度上又直接影響著醫(yī)患之間的關(guān)系及護(hù)理效果。

患兒疾病嚴(yán)重程度、兒童個(gè)性活潑好動(dòng)在護(hù)理不良事件預(yù)防層面尚難以加以干預(yù)，據(jù)調(diào)查6個(gè)相關(guān)科室入院時(shí)宣教內(nèi)容均包含：家屬不可與患兒同在病床上、患兒在病床上時(shí)需拉起床欄、基礎(chǔ)護(hù)理同樣要求需保持床單位整潔等等，但已發(fā)生的19例不良事件中有2例未拉床擋，3例家屬在病床，80%以上床單元物品雜亂，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)階段性復(fù)評(píng)的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員宣教培訓(xùn)效果及落實(shí)情況[15]。醫(yī)務(wù)人員及管理人員也應(yīng)明確職能目標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，積極進(jìn)行多元化、多頻次地健康指導(dǎo)。

此次調(diào)查墜床護(hù)理不良事件中19：00-21：00為涉及的6個(gè)科室夜班交接班時(shí)間，21：00-02：00中含有夜班治療主要時(shí)間段，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員人力相對(duì)薄弱，常不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。與此同時(shí)，兩時(shí)間段患者陪護(hù)人員大多進(jìn)食晚餐或準(zhǔn)備就寢，尤其是00：00-01：00陪護(hù)人員及患兒大多已入睡，此時(shí)值班護(hù)士仍在進(jìn)行集中輸液、加藥等治療，的確存在安全意識(shí)薄弱、防范措施不到位等安全隱患。此外，病房?jī)?nèi)地板濕滑、光線較暗以及病房加床致走道狹窄等原因也容易導(dǎo)致患兒發(fā)生跌倒/墜床。07：00-11：00為另一個(gè)治療高峰期，一方面白班醫(yī)務(wù)人員與后夜值班者進(jìn)行交接工作，白天工作量較大，監(jiān)管力度較低;另一方面家屬晨起洗漱，更多關(guān)注的是治療問(wèn)題而忽視了安全問(wèn)題，兩個(gè)因素均使墜床發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加?？梢?jiàn)醫(yī)院行政部門(mén)及護(hù)理管理者均應(yīng)重視人員配置，特殊時(shí)間節(jié)點(diǎn)按照病房實(shí)際需求進(jìn)行人員彈性管理，以便更合理、高效、安全的完成臨床工作。

4 研究局限性

本次研究資料僅選取了2018年度自愿上報(bào)的19例墜床不良事件進(jìn)行分析，對(duì)因害怕、擔(dān)心受到處分而采取瞞報(bào)的事件則無(wú)法對(duì)其進(jìn)行分析，存在一定的選擇性偏倚，對(duì)瞞報(bào)事件的結(jié)果分析也許更具有參考價(jià)值。另外，本次研究結(jié)果僅呈現(xiàn)我院2018年度墜床事件的存在問(wèn)題，對(duì)于不同等級(jí)不同區(qū)域醫(yī)院是否同樣適用還需要進(jìn)一步考量。

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