禽用雙價禽流感病毒重組疫苗使用后廣東省高致病性H7N9病例調(diào)查分析

陳雪琴,羅 樂,毛云霞,王翠玲,馮志鋒,吳衍恒,師舞陽,林金思

2013年2月,我國報(bào)道首例人感染H7N9禽流感病例以來,每年冬春季均有H7N9病例發(fā)生,目前我國正經(jīng)歷第6個流行季[1-2]。前4個流行季,導(dǎo)致人感染的H7N9禽流感病毒對于禽類被認(rèn)定為低致病性[3]。第5個流行季(2016-2017年冬春季),廣東省首先報(bào)告了2例高致病性H7N9病例[4-5]。截至2017年6月,全國8個省份報(bào)告了28例高致病性H7N9病例,同期在廣東、北京和陜西3個省份的活禽市場及內(nèi)蒙古的農(nóng)場中檢出高致病性H7N9禽流感病毒[6]。2017年2月,衛(wèi)生與農(nóng)業(yè)獸醫(yī)部門專家會商認(rèn)為,在廣東首次發(fā)現(xiàn)的高致病性H7N9病毒可能持續(xù)存在并向其他地區(qū)擴(kuò)散,將對我國養(yǎng)禽業(yè)構(gòu)成巨大的威脅[7]。為此,國家農(nóng)業(yè)部于2017年6月份首先在廣東省啟動禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作。

珠江三角洲H7N9病例的高發(fā)地區(qū)之一。居民有消費(fèi)活禽的習(xí)慣,市民和禽類從業(yè)人員均存在較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)[8]。2013年8月廣東省報(bào)告首例H7N9病例,連續(xù)5個流行季均有病例發(fā)生[9]。在2017-2019年的兩個流行季,廣東省范圍內(nèi)僅在2018年2月9日報(bào)告了1例H7N9病例,病原體經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)一步鑒定為高致病性H7N9禽流感病毒,為廣東省啟動禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作之后首例高致病性H7N9病例。現(xiàn)將該病例流行病學(xué)調(diào)查資料報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2017年11月至2019年4月30日廣東省報(bào)告的人感染H7N9禽流感病例。

1.2 方法 按照《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》對病例進(jìn)行診斷。按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》,以訪談病例家屬、獸醫(yī)站技術(shù)人員及其他知情者的方式,對病例發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切接觸者情況等進(jìn)行回顧性調(diào)查。參照中國疾病預(yù)防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測策略》對病例采集呼吸道標(biāo)本,對病例可能暴露的禽類飼養(yǎng)或交易等場所,采集禽類糞便、籠具涂拭標(biāo)本等環(huán)境標(biāo)本、對病例的密切接觸者采集咽拭子標(biāo)本。所有標(biāo)本均送往國家流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室采用實(shí)時定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)進(jìn)行流感病毒和H7N9禽流感病毒核酸檢測。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2017年11月至2019年4月30日期間,廣東省僅報(bào)告1例人感染H7N9禽流感病例,經(jīng)省級疾病預(yù)防控制部門檢測確定為高致病性H7N9病例。該病例于2018年2月9日由廣東省中山市某市級醫(yī)院報(bào)告?；颊吲?59歲,漢族,從事禽類職業(yè)養(yǎng)殖和銷售,與丈夫、女兒同住中山市SX鎮(zhèn)DB村,患者另有2個兒子居住在別處,在患者發(fā)病后曾在家中和醫(yī)院看護(hù);患者既往有高血壓病史。

2.2 發(fā)病與就診經(jīng)過 2018年2月3日,患者出現(xiàn)頭暈、咳嗽。2月6日因出現(xiàn)氣促、咳嗽、頭暈加重,被家屬送往中山市某市級醫(yī)院急診科就診,被診斷為“社區(qū)獲得性肺炎(重癥)”收入院;由于肺炎進(jìn)展快,當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU治療。2月9日被確診為人感染H7N9禽流感病例。經(jīng)治療,2月21日患者解除隔離,但仍病重,在ICU繼續(xù)治療。4月8日患者因病情明顯好轉(zhuǎn),由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出到康復(fù)科繼續(xù)治療;5月22日康復(fù)出院。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 暴露因素調(diào)查 病家為一棟三層樓的自建住宅,占地面積約120 m2。距離病家約500 m處是患者夫妻二人經(jīng)營的小型活禽養(yǎng)殖場。養(yǎng)殖場占地約800 m2,為農(nóng)田內(nèi)圈起的簡陋家庭式禽舍,成年旱禽和水禽混養(yǎng),養(yǎng)殖規(guī)模在170只左右。禽舍平時由患者與丈夫打理,每日會數(shù)次前往自家雞舍勞作,主要負(fù)責(zé)喂飼禽只、收集禽蛋和打掃,二人在禽舍勞作時均未做個人防護(hù)。病家范圍內(nèi)不飼養(yǎng)活禽,也不宰殺活禽,平時都是把養(yǎng)殖場內(nèi)飼養(yǎng)的活禽帶到附近的“西安市場”讓人宰殺清膛后再帶回家食用。

患者平時會前往住所附近的“西安市場”買菜。該市場內(nèi)通風(fēng)情況不佳,設(shè)6個活禽檔口,檔口位于市場中央?yún)^(qū)域,所有禽類均來自相鄰的ZH市某活禽批發(fā)市場?；颊咭话阍谑袌鐾鈬I菜,不經(jīng)過該市場中央的活禽檔口。

除上述禽類相關(guān)暴露史外,患者發(fā)病前2周無其他禽類接觸史和無外出史。

2.3.2 病家養(yǎng)殖場禽只來源去向及免疫情況調(diào)查

患者居住的中山市SX鎮(zhèn)不屬于當(dāng)?shù)卣畡澏ǖ摹盎钋萁?jīng)營限制區(qū)”,轄區(qū)內(nèi)各類市場均存在活禽交易?；颊咦约绎曫B(yǎng)的禽只和禽蛋一部分會自家食用,一部分會有附近居民來禽舍自購,還有一部分會于每周一運(yùn)到附近的農(nóng)貿(mào)市場擺賣,但患者發(fā)病前3周均未擺賣。

在調(diào)查時,患者經(jīng)營的養(yǎng)殖場無自行孵化養(yǎng)殖的禽只,現(xiàn)存活禽均為購入的成年家禽,約有白羽雞80只,黃羽雞50只,竹絲雞10只,鴨20只,鵝15只存欄,分為4批次購入:第1批為2017年8月份從ZH市某活禽批發(fā)市場購入的白羽雞、鴨和鵝,隨后當(dāng)?shù)孬F醫(yī)站防疫員分別于9月21日和10月23日為當(dāng)時存欄的80只白羽雞進(jìn)行了(H5＋H7)二價滅活疫苗和新城疫苗的免疫,存欄的黃羽雞、鴨、鵝未予免疫;第2批為11月初由SX鎮(zhèn)某農(nóng)貿(mào)市場購入30余只竹絲雞;第3批為2018年1月初從ZH市某活禽批發(fā)市場購入的80余只黃羽雞;第4批為1月底患者兒子從鄰近的JM市某養(yǎng)殖場購入的16只閹雞。4批成年禽只均在養(yǎng)殖場內(nèi)混養(yǎng),在閹雞購入后的2～3 d,閹雞開始陸續(xù)出現(xiàn)死亡,隨后黃羽雞開始陸續(xù)死亡,截至2月8日其養(yǎng)殖場內(nèi)約有10多只閹雞和黃羽雞死亡。病死雞由患者和丈夫在沒有個人防護(hù)的情況下?lián)焓昂髞G棄在禽舍附近的垃圾桶。2月9日下午,中山市動物監(jiān)督所對該養(yǎng)殖場所有活禽進(jìn)行撲殺和無害化處理。

圖1 2017-2019年流行季廣東省1例高致病性H7N9病例暴露史與發(fā)病經(jīng)過示意圖Fig.1 Exposure history and pathogenesis of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong Province during the 2017-2019 epidemic season

2.3.3 密切接觸者調(diào)查 經(jīng)調(diào)查核實(shí),患者密切接觸者共46人,其中家屬4人、鄰居1人、醫(yī)護(hù)人員39人、患者隔離治療前同病房病人2人。經(jīng)過7天的醫(yī)學(xué)觀察,46名密切接觸者均無異常。

2.3.4 流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測 患者確診為H7N9病例后,中山市XS鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了為期2周的流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測,累計(jì)排查流感樣病例490例,住院肺炎36例,未監(jiān)測到新增H7N9病例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測情況

2.4.1 病例相關(guān)檢測 2月6日,中山市某市級醫(yī)院采集患者咽拭子標(biāo)本開展流感病毒抗原快速檢測,結(jié)果為陰性;2月7日醫(yī)院采集患者下呼吸道分泌物標(biāo)本,送中山市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測,結(jié)果為H7N9禽流感病毒核酸陽性,該標(biāo)本經(jīng)廣東省疾控中心復(fù)核確認(rèn)為高致病性H7N9禽流感病毒核酸陽性?；颊呓?jīng)奧司他韋抗病毒治療后,醫(yī)院在2月20日和21日,連續(xù)2次采集患者下呼吸道分泌物標(biāo)本,送中山市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測,結(jié)果均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.4.2 密切接觸者的檢測 2月9日,采集了患者40名密切接觸者咽拭子,送中山市疾控中心檢測,結(jié)果均為禽流感病毒核酸陰性。

2.4.3 暴露場所環(huán)境檢測 2月9日,采集了病家養(yǎng)殖場活禽肛拭子和咽拭子標(biāo)本共18份,H7陽性率為16.7%(3/18);采集該養(yǎng)殖場地面新鮮禽糞、籠具、喂食槽、垃圾桶和飼水器等環(huán)境樣品22份,H7陽性率為22.7%(5/22)。在病家附近有活禽交易的“西安市場”樣本12份,均為H7陰性;2月13日在病家養(yǎng)殖場實(shí)施禽只撲殺和終末消毒后,再次采集相關(guān)環(huán)節(jié)標(biāo)本20份,均為H7陰性,詳見表1。

表1 2017-2019年流行季廣東省1例高致病性H7N9病例相關(guān)禽類暴露場所環(huán)境采樣檢測情況Tab.1 Environmental surveillance of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong province,2017-2019

2.4.4 疫情發(fā)病前后當(dāng)?shù)厍蓊愂袌霏h(huán)境監(jiān)測情況中山市每年11月至次年6月按周開展禽類市場環(huán)境禽流感病毒污染情況常規(guī)監(jiān)測。2018年以來,直至病例劉某發(fā)病后5周,全市52家禽類市場監(jiān)測點(diǎn)采集環(huán)境物表拭子標(biāo)本320份,采樣部位包括禽類檔口的刀具、砧板、籠具或存放生鮮禽的容器,32份標(biāo)本經(jīng)檢測,均為H7陰性。

3 討 論

目前的研究表明,約90%人感染H7N9禽流感病例發(fā)病前有活禽相關(guān)暴露史[10],約50%的病例有活禽市場暴露史[11-12]。浙江省對患者體內(nèi)分離出的H7N9病毒與活禽市場的雞中分離出的H7N9病毒株進(jìn)行分子流行病學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)毒株之間同源性超過99.4%[13]。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),該病例發(fā)病前曾有活禽市場和自養(yǎng)活禽暴露史,通過對病例發(fā)病前后連續(xù)9周的監(jiān)測中未在當(dāng)?shù)鼗钋菔袌鲆约安±?jīng)暴露的活禽市場檢出H7陽性標(biāo)本,病家自養(yǎng)活禽場所和禽只相關(guān)標(biāo)本的H7檢出率分別為22.7%和16.7%。該病例發(fā)病前有未采取個人防護(hù)直接接觸病死禽的暴露史。此外,病例發(fā)病前未接觸過類似患者,通過對病例密切接觸者的健康隨訪和采樣檢測亦未發(fā)現(xiàn)其他感染者。由此推測,該病例通過自養(yǎng)活禽暴露和直接接觸病死禽而感染的可能性大。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),病家自養(yǎng)活禽的禽只來源復(fù)雜,禽只免疫史不全,飼養(yǎng)者個人防護(hù)不足是導(dǎo)致該病例發(fā)病的主要原因。2013-2017年廣東省報(bào)告的H7N9病例中有56.4%(75/133)為自養(yǎng)活禽暴露[14],因此,進(jìn)一步規(guī)范活禽養(yǎng)殖,是減少飼養(yǎng)者暴露重要措施之一。

2017年6月份國家農(nóng)業(yè)部于首先在廣東省啟動禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作[9],雖然該措施的實(shí)施首要目的是減少H5和H7兩個亞型禽流感病毒在禽間的傳播和流行,但實(shí)際上隨著禽間感染的減少,人類暴露的風(fēng)險(xiǎn)也將大大降低。Zeng等[15]研究發(fā)現(xiàn)(H5＋H7)二價滅活疫苗接種后家禽H7N9病毒分離率下降93.3%,2017年10月1日至2018年9月30日之間(2017-2018年人禽流感流行季)僅報(bào)告了3例人感染H7N9病例。2013-2017年春季,廣東省經(jīng)歷了4個流行高峰,累計(jì)報(bào)告256例H7N9病例[14],各高峰報(bào)告病例數(shù)在14～109例之間,但2017-2019年的2個流行季,廣東省僅報(bào)告了1例,即本次調(diào)查的病例。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),病家自養(yǎng)活禽中的白羽雞曾于2017年9月份和10月份接種了(H5＋H7)二價滅活疫苗,但其余禽只未進(jìn)行接種,隨后在該禽舍出現(xiàn)禽間疫情直至撲殺前,主要發(fā)病禽只為閹雞和黃羽雞,曾經(jīng)接種疫苗的白羽雞未出現(xiàn)異常,提示(H5＋H7)二價滅活疫苗存在一定的保護(hù)效果,但因?yàn)樽责B(yǎng)活禽的禽只來源多樣,旱禽和水禽混養(yǎng)普遍存在,因此自養(yǎng)活禽發(fā)生禽間疫情的風(fēng)險(xiǎn)較高,進(jìn)而導(dǎo)致飼養(yǎng)者的暴露風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。綜上所述,繼續(xù)做好禽只的免疫接種,持續(xù)推進(jìn)活禽的規(guī)范化養(yǎng)殖,是減少禽間疫情和人類感染的重要措施。

利益沖突:無

引用本文格式:陳雪琴,羅樂,毛云霞,等.禽用雙價禽流感病毒重組疫苗使用后廣東省高致病性H7N9病例調(diào)查分析[J].中國人獸共患病學(xué)報(bào),2019,35(9):877-880.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.113