22例隱球菌腦膜炎患兒的臨床特征和抗生素敏感性分析

游洋偉

隱球菌性腦膜炎是一種中樞系統(tǒng)感染性疾病,臨床上常見(jiàn)由新生隱球菌、格特隱球菌和格魯特隱球菌等引起,常好發(fā)于免疫低下人群[1-2],如老年人和兒童,但免疫正常人群也有發(fā)病,有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為免疫力正常人群發(fā)病與機(jī)體甘露糖結(jié)合凝集素[3]、Fcγ受體基因多態(tài)性相關(guān)[4]。我國(guó)的隱球菌腦膜炎多由新生隱球菌引起[5],該病早期癥狀不典型,導(dǎo)致發(fā)病初期診斷困難,常常在疾病初期被誤診為結(jié)核性腦膜炎,拖延至晚期又缺乏有效藥物進(jìn)行治療,因此長(zhǎng)時(shí)間以來(lái),隱球菌腦膜炎的病死率、致殘率居高不下,未經(jīng)治療者死亡率100%,即使經(jīng)過(guò)了正規(guī)的抗真菌治療,仍然有高達(dá)20%～60%的死亡率[6]。兒童由于免疫力低下,發(fā)生隱球菌腦膜感染的后果更為嚴(yán)重,現(xiàn)就成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院2010年12月至2018年10月22例收治的確診為隱球菌性腦膜炎患兒的臨床特征、臨床診療及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析,以期提高對(duì)該病早期診斷、治療水平,改善疾病預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)回顧性檢索病歷,納入2010年12月至2018年10月于成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療、且最終確診為隱球菌性腦膜炎的病例。

1.1.2 隱球菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)腦脊液真菌培養(yǎng)隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性,或者腦脊液墨汁染色結(jié)果陽(yáng)性;2)腦組織病理查見(jiàn)隱球菌;3)臨床癥狀支持腦膜炎診斷(臨床癥狀包括肺部癥狀、腦膜刺激征及皮膚受累情況,腦脊液常規(guī)、生化檢查異常),腦脊液涂片和培養(yǎng)陰性,但隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)包括:1)病例資料不完整;2)既往已經(jīng)確診隱球菌腦膜炎,本次入院為復(fù)查或鞏固性治療者。

通過(guò)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn),最后共納入22例患者。

1.2 研究方法 回顧性分析入選病例的流行病學(xué)資料、起病情況、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果、治療方案和臨床轉(zhuǎn)歸。

腦脊液培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司的BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng),通過(guò)肉湯增菌培養(yǎng)法培養(yǎng),對(duì)于培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本,用沙保弱培養(yǎng)基(法國(guó)生物梅里埃公司)分離獲得隱球菌。隱球菌的菌種鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK MS質(zhì)譜儀進(jìn)行;隱球菌的藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB FUNGUS真菌藥敏板條進(jìn)行(微量肉湯稀釋法),質(zhì)控菌株為白色假絲酵母ATCC14053。藥敏結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)頒布的M27-A標(biāo)準(zhǔn)[7]。隱球菌抗原檢測(cè)采用膠體金方法檢測(cè)(北京康暉煜科技有限公司)。

臨床轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):1)治愈:臨床癥狀完全消失,腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)正常,連續(xù)3次采集腦脊液進(jìn)行墨汁染色及真菌培養(yǎng)均為陰性;2)緩解:臨床癥狀明顯緩解,但尚未消失,腦脊液常規(guī)和生化檢測(cè)指標(biāo)時(shí)有波動(dòng),腦脊液墨汁染色顯示隱球菌計(jì)數(shù)減少。3)未見(jiàn)好轉(zhuǎn):臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重,腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)持續(xù)異常,腦脊液墨汁染色顯示隱球菌計(jì)數(shù)未減少;4)死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,患者的年齡、腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液生化定量和患者病程以(±s)表示。各種癥狀出現(xiàn)例數(shù)、治愈例數(shù)和緩解例數(shù)以百分比(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料 納入的22例患者中,男性17例(77.3%),女性5例(22.7%);年齡3～14歲,平均年齡(7.7±4.0)歲。4例(18.2%)患兒有明確鴿子接觸史。

平均發(fā)病到就診時(shí)間為(2.7±2.6)周,平均發(fā)病到確診時(shí)間為(4.2±4.0)周。19例(86.4%)急性起病(＜1個(gè)月),0例(0.0%)亞急性起病(1～2個(gè)月),3例(13.6%)慢性起病(＞2個(gè)月)?？梢?jiàn)患兒從發(fā)病到就診再到確診的時(shí)間普遍較長(zhǎng),早期診斷困難。

2例患兒合并基礎(chǔ)疾病,其中1例為G6PD缺乏性貧血,1例為非霍其金淋巴瘤。4例患兒合并肺隱球菌病,8例患兒合并隱球菌性敗血癥。

2.2 患兒臨床表現(xiàn) 患兒就診時(shí)主要的癥狀是發(fā)熱,年齡稍大的患兒就診時(shí)可訴同時(shí)合并頭痛。22例(100.0%)患兒有發(fā)熱癥狀,全部表現(xiàn)為38.5℃以上的高熱,最高達(dá)40℃;18例(81.8%)患兒有頭痛癥狀,呈進(jìn)行性加重,疼痛部位大多為前額部;11例(50.0%)患兒發(fā)生嘔吐;2例(9.00%)患兒有嗜睡癥狀;3例(13.6%)患兒出現(xiàn)四肢抽搐癥狀;2例(9.0%)患兒出現(xiàn)肌力下降癥狀;13例(59.1%)患兒查體表現(xiàn)為腦膜刺激征陽(yáng)性。

2.3 患兒腦脊液檢查結(jié)果 所有22例患兒均有不同程度的顱內(nèi)壓增高,其中10例(45.4%,10/22)＞330 mm H2O(1 mm H2O＝0.009 8 kPa)。2例(9.0%)患兒腦脊液外觀澄清。腦脊液常規(guī)、生化結(jié)果詳見(jiàn)表1。

大多數(shù)患兒有腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)的異常,22例患兒中,有14例(63.6%)腦脊液蛋白定量升高,15例(68.2%)腦脊液糖定量減低,12例(54.5%)腦脊液氯化物定量減低。

表1 22例隱球菌腦膜炎患兒腦脊液常規(guī)、生化檢查結(jié)果Tab.1 CSF Routine and biochemical result of in 22 children with cryptococcal meningitis

2.4 腦脊液病原學(xué)檢查結(jié)果 22例患兒腦脊液培養(yǎng)出隱球菌,其中68.2%(15/22)患兒腦脊液墨汁染色陽(yáng)性,所有分離出的隱球菌經(jīng)鑒定全部為新生隱球菌。22株新生隱球菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物敏感性見(jiàn)表2。由藥敏結(jié)果可見(jiàn),分離出的新生隱球菌對(duì)兩性霉素B全部敏感,對(duì)5-氟胞嘧啶、伏立康唑敏感性較高,對(duì)氟康唑和伊曲康唑有一定的耐藥性。

表2 22株新生隱球菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物敏感性Tab.2 Antifungal agents Sensitivity of 22 children with cryptococcal meningitis

2.5 免疫學(xué)檢查結(jié)果 本研究納入的22例患兒中,有10例患兒采用膠體金法進(jìn)行了隱球菌抗原檢測(cè),該10例檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性,陽(yáng)性率100%。

2.6 其他輔助檢查結(jié)果 22例患兒HIV檢查結(jié)果均為陰性,CD4＋T細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值為(31.4±6.6)個(gè)/μL(均在參考值范圍內(nèi))。僅4例患兒做了頭顱MRI,均提示不同程度軟腦膜強(qiáng)化。

2.7 患兒的治療及轉(zhuǎn)歸 有2例患兒初始抗真菌藥物選擇氟康唑＋兩性霉素B脂質(zhì)體(amphotericinB,Amp B)＋氟胞嘧啶(5-FC),后調(diào)整為兩性霉素B脂質(zhì)體(amphotericinB,AmpB)＋氟胞嘧啶(5-FC);有20例患兒初始抗真菌藥物選擇Amp B和5-FC聯(lián)合治療。所有患兒均在抗真菌治療同時(shí)給予地塞米松抑制炎癥反應(yīng),甘露醇脫水,并同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。

22例患兒中有1例(4.5%)緩解,10例(45.4%)治愈出院,11例(50.0%)家屬放棄治療出院后死亡。

2.8 不良反應(yīng) 18例(80.0%)患兒出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。其中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)者(厭食、腹脹等)11例(50.0%),出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹2例(9.1%),出現(xiàn)低鉀5例(22.7%)。

3 討 論

隱球菌在自然界中存在較為廣泛,常見(jiàn)于土壤,屬于土壤真菌,也常見(jiàn)于鳥(niǎo)類(lèi)糞便,尤其是鴿子。居住環(huán)境潮濕或鴿子及鴿子糞便接觸史是本病的高危因素,本研究的22例患兒中僅4例有明確記錄存在鴿子接觸史,僅占18.2%,但這可能與病史詢問(wèn)的詳細(xì)情況及家屬無(wú)法完整回憶發(fā)病前經(jīng)歷有關(guān)。

本研究納入的患兒年齡跨度較大,最小3歲,最大14歲,平均年齡(7.7±4.0)歲,文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示,隱球菌腦膜炎的發(fā)病與機(jī)體免疫力有相關(guān)性,免疫力低下人群感染比例明顯較高[3]。兒童正處于免疫器官發(fā)育尚不成熟,免疫力低下時(shí)期,故即使本研究納入的兒童大多數(shù)并沒(méi)有并發(fā)HIV或使用免疫抑制藥物,卻仍為隱球菌腦膜炎易感人群,這與成人發(fā)病人群有較大區(qū)別。但本回顧性研究卻未見(jiàn)到3歲以下兒童罹患隱球菌性腦膜炎,考慮這可能因?yàn)?歲以下兒童活動(dòng)能力相對(duì)較弱,與土壤和鳥(niǎo)類(lèi)糞便接觸概率較小有關(guān)。

患兒從發(fā)病到就診再到確診的時(shí)間普遍較長(zhǎng),平均發(fā)病到就診時(shí)間為(2.7±3.6)周,平均發(fā)病到確診時(shí)間為(4.2±4.6)周,由此可見(jiàn)從發(fā)病到確診需要近1個(gè)月的時(shí)間,這也是本病的特點(diǎn),即早期診斷困難。

隱球菌性腦膜炎患者易被發(fā)現(xiàn)合并肺隱球菌病,本研究納入的患兒中有4例合并隱球菌性肺炎,占18.18%。該4例患兒腦脊液、血和骨髓均培養(yǎng)陽(yáng)性,臨床考慮可能初發(fā)病灶為肺部,經(jīng)血循環(huán)全身播散,最后導(dǎo)致中樞隱球菌感染。所以,凡是臨床診斷為隱球菌性肺炎的患者,均建議采集腦脊液和血液送檢,以排除是否有血流播散性感染,和判斷是否存在顱內(nèi)感染,同樣,對(duì)于診斷為隱球菌性腦膜炎的患者,也建議進(jìn)行肺部CT檢查,以確定是否同時(shí)存在肺部隱球菌感染。

本研究中22例患兒的臨床表現(xiàn)和腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果與其他文獻(xiàn)表現(xiàn)一致,但兒童由于年齡低下,低齡兒童并不能準(zhǔn)確表述癥狀,這就更加依賴于臨床醫(yī)師的查體和早期檢查。本研究結(jié)果總結(jié)有助于早期診斷隱球菌性腦膜炎的結(jié)果:1)100%的患兒在首次就診時(shí)有發(fā)熱癥狀,且最高溫度全部在38.5℃以上;2)81.8%的患兒在首次就診時(shí)訴頭痛,年齡較大的患兒可表述頭痛性質(zhì)為脹痛,可進(jìn)行性加重,醫(yī)生囑患兒指頭痛部位,大多數(shù)兒童指前額部,多伴有嘔吐癥狀;3)腦脊液糖定量降低明顯,68.2%患兒都存在腦脊液糖定量降低;4)腦脊液墨汁染色及培養(yǎng)有助于確診,且該檢查建議反復(fù)多次進(jìn)行;⑤腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)的敏感性較高,建議發(fā)病早期采用該方法幫助疾病診斷。

腦脊液病原學(xué)檢查是診斷隱球菌腦膜炎的關(guān)鍵,涂片墨汁染色和腦脊液隱球菌培養(yǎng)是最常用的病原學(xué)檢查手段,涂片墨汁染色簡(jiǎn)單且快速,是臨床醫(yī)生較為喜歡的檢測(cè)手段,但是墨汁檢查結(jié)果跟實(shí)驗(yàn)室人員的能力、腦脊液標(biāo)本涂片水平、隱球菌大小和數(shù)量息息相關(guān),所以目前普遍存在陽(yáng)性率較低的現(xiàn)象。本研究15例(68.2%)患兒腦脊液墨汁染色陽(yáng)性,但全部22例(100.0%)患兒腦脊液培養(yǎng)出隱球菌。且所有的隱球菌均鑒定為新生隱球菌。雖然新生隱球菌一直是隱球菌腦膜炎的主要致病菌,但是近兩年文獻(xiàn)越來(lái)越多的報(bào)道了其他種的隱球菌引起的隱球菌腦膜炎,如格特變種,有文獻(xiàn)報(bào)道新生隱球菌主要影響HIV患者[8],而格特隱球菌主要感染健康成人。本研究主要致力于兒童的研究,本研究中的患兒全部由新生隱球菌感染引起,未見(jiàn)格特隱球菌的感染病例,兒童是否為格特隱球菌的易感人群,本研究結(jié)果是否與地區(qū)流行菌種有關(guān),尚需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究。

除了腦脊液墨汁染色和腦脊液培養(yǎng)外,隱球菌抗原檢測(cè)也是近年來(lái)新興的一種隱球菌腦膜炎的檢測(cè)手段,在感染的早期快速診斷中,隱球菌抗原檢測(cè)明顯優(yōu)于腦脊液真菌培養(yǎng),具有陽(yáng)性率高和報(bào)告時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。常用的方法包括乳膠凝集法和膠體金法。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)指出,膠體金法更為簡(jiǎn)單易操作,且其結(jié)果與乳膠凝集試驗(yàn)一致性較好[9]。該方法今年逐漸得到推廣,因此,本研究也采用了膠體金法進(jìn)行隱球菌抗原檢測(cè),獲得了較高的陽(yáng)性率。但有文獻(xiàn)報(bào)道膠體金法靈敏度僅為73.17%,有假陰性的情況存在,因此該法僅作為初篩方法幫助隱球菌腦膜炎的診斷。

隱球菌腦膜炎的治療主要采取抗真菌治療,根據(jù)國(guó)內(nèi)外隱球菌治療指南顯示,兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶[10]是最為經(jīng)典的用藥方案。建議先用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶治療(誘導(dǎo)期)兩周或治療至腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性結(jié)果,然后口服氟康唑治療(鞏固期)8～10周,最后口服氟康唑治療1年以上防止復(fù)發(fā)(維持期)。但兩性霉素B具有較大的毒副作用,如中性粒細(xì)胞減少、貧血、腎毒性等。對(duì)于兒童尤其需要從小劑量開(kāi)始,逐漸加量,且在治療間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),避免不良反應(yīng)發(fā)生。本研究中有高達(dá)80.0%的(18例)患兒都出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng),輕者包括過(guò)敏性皮疹、胃腸道反應(yīng)等,但有5例(22.7%)患兒出現(xiàn)低鉀血癥,需引起臨床高度重視。當(dāng)治療后腦膜炎癥狀緩解,同時(shí)腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性后,可換為氟康唑口服,避免疾病復(fù)發(fā),同時(shí)減少藥物不良反應(yīng)。由于兒童使用兩性霉素B治療需從小劑量開(kāi)始使用,所以較為嚴(yán)重的病例在早期建議可以聯(lián)合使用氟康唑,氟康唑雖然在本研究中顯示僅有68.2%的敏感率,但疾病治療早期聯(lián)合使用也有可能快速控制病情,改善預(yù)后。這主要是因?yàn)閮尚悦顾谺可以通過(guò)與隱球菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合從而改變細(xì)胞膜通透性,達(dá)到殺菌的目的;而氟康唑可以抑制細(xì)胞膜麥角固醇生物合成,這兩種藥物相互拮抗,建議聯(lián)合治療兩周后停氟康唑藥物。本研究中有2例病情較為嚴(yán)重的患兒在疾病治療初期采用兩性霉素B＋5-氟胞嘧啶＋氟康唑治療,并在后期調(diào)整為兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,伊曲康唑作為一種P-糖蛋白抑制劑,可以促進(jìn)兩性霉素B穿透血腦屏障,提高兩性霉素B在腦脊液中的藥物濃度,達(dá)到快速降低腦脊液中隱球菌菌落計(jì)數(shù)的目的[10],但該數(shù)據(jù)尚待進(jìn)一步加大樣本量研究。另外,兩性霉素B鞘內(nèi)注射,也可直接殺傷腦脊液內(nèi)的隱球菌,從而達(dá)到快速抑制腦脊液內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用[11],國(guó)內(nèi)也有采用該方法治療成功的報(bào)道[12],但該方法毒副作用非常嚴(yán)重,尤其對(duì)于兒童需要特別謹(jǐn)慎。

本研究中有50%(11例)患兒家屬放棄了治療,且早期癥狀不典型,易被誤診,需引起臨床醫(yī)生的重視。臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)隱球菌腦膜炎的認(rèn)識(shí),尤其是兒科醫(yī)生在接診疑似腦膜炎兒童時(shí)需警惕本病的存在,隱球菌腦膜炎的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室的病原學(xué)檢查,需臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員共同協(xié)作努力提高本病的早期診斷和治療。

利益沖突:無(wú)

引用本文格式:游洋偉.22例隱球菌腦膜炎患兒的臨床特征和抗生素敏感性分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2019,35(9):870-874.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.103