社會醫(yī)療保險的道德風(fēng)險研究綜述

毋紹童

摘 要：社會醫(yī)療保險在我國的社會保障制度中扮演著重要的角色，它是我們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡囊徊糠?，關(guān)系到的是每一位公民的切身利益。我國社會醫(yī)療保險制度建立時間較短，在制度上仍然存在一些相對嚴(yán)重的缺陷，其中道德風(fēng)險問題的影響較為嚴(yán)重。道德風(fēng)險的普遍存在使醫(yī)療保險費(fèi)用脫離了保障水平，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，非常不利于醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)行。本文通過整理分析國內(nèi)外對醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險問題的表現(xiàn)、存在原因及解決思路等方面的研究成果，總結(jié)前人研究成果，同時對該問題進(jìn)行深入思考，以期從中得到一些啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；研究綜述

一、引言

在我國的社會保險體系中，社會醫(yī)療保險是比較復(fù)雜的一類險種，涉及多個主體并且信息存在嚴(yán)重的不對稱。我國社會醫(yī)療保險制度存在很多漏洞，最容易引發(fā)醫(yī)生的道德風(fēng)險問題，消滅醫(yī)保中各種問題最重要的對其進(jìn)行防范。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長，看病難、看病貴成為我國民生發(fā)展前進(jìn)路上的一大障礙。

在我國的社會醫(yī)療保險中，因為道德風(fēng)險問題導(dǎo)致政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的切身利益受到嚴(yán)重影響。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，而其中存在的引發(fā)道德風(fēng)險問題的成因較為復(fù)雜，風(fēng)險行為表現(xiàn)呈多樣性特征，一方面，道德風(fēng)險問題嚴(yán)重影響了國家醫(yī)療制度改革的效率，極大地降低了政府公信力；另一方面，醫(yī)療保險中道德的缺失使得患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度下降，加劇醫(yī)患矛盾。因此，要實(shí)現(xiàn)我國社會醫(yī)療保險的良好發(fā)展，途徑在于如何通過改革相關(guān)制度，法律保障等手段有效控制社會醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題。

二、國外研究理論綜述

1963年，Arrow作為最早研究醫(yī)療健康保險中道德問題的學(xué)者，在其發(fā)表的《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一文中首次將信息不對稱理論、逆向選擇理論用于醫(yī)療保險市場并提出如果由保險機(jī)構(gòu)支付全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，那么被保險人需要承擔(dān)的費(fèi)用很少，這便會產(chǎn)生道德風(fēng)險的觀點(diǎn)。EvansR.G（1974）認(rèn)為醫(yī)生與病人對于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的認(rèn)知不同即存在著信息不對稱，進(jìn)而會引起醫(yī)療健康保險需求的偏向。

Pauly（1968）通過說明道德風(fēng)險經(jīng)濟(jì)學(xué)，認(rèn)為道德風(fēng)險在一定程度上會造成福利損失。Feldstein和Friedman（1976），Manning和Marouis（1996）通過對道德風(fēng)險所帶來的損失進(jìn)行研究并估算，得出個人所遭受的經(jīng)濟(jì)損失大都會超過從保險中得到的收益的結(jié)論。

Farnsworth，Douglass（2006）認(rèn)為，享受醫(yī)療保險的患者會按照共付率不同選擇不同的醫(yī)療服務(wù)，而建立以消費(fèi)者為導(dǎo)向的保健模式會潛在的影響醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險。Geyman JP（2007）認(rèn)為，以將消費(fèi)者作為導(dǎo)向的保健模式為前提，如果患者為自己所選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)較多的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，那么他們的選擇會更加的謹(jǐn)慎。

Spence和Zeckhauser（1971）根據(jù)發(fā)生的時間先后將道德風(fēng)險分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。發(fā)生在代理人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險，發(fā)生在代理人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險。

三、國內(nèi)研究現(xiàn)狀

（一）道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式主要有醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險、醫(yī)療保險供給方道德風(fēng)險，以及醫(yī)療保險供需雙方合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險。其中供給方道德風(fēng)險影響最大。

1.需求方道德風(fēng)險。黎民（2007）認(rèn)為醫(yī)療保險一般是由第三方付費(fèi)的，參保人往往會過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，就會產(chǎn)生道德風(fēng)險。而且參保人消費(fèi)并享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不等于甚至高于本應(yīng)得到的服務(wù)質(zhì)量時，就會造成需求方的過度消費(fèi)反過來被要求更高的支付水平，最終造成保險費(fèi)水平居高不下。

2.醫(yī)療保險供給方道德風(fēng)險。董立淳（2008）認(rèn)為我國醫(yī)療的服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制具有不確定性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)小于成本，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下醫(yī)院會通過向患者提供更多高技術(shù)類服務(wù)，以便獲取高額檢查費(fèi)等進(jìn)行盈利來補(bǔ)貼自身的利益虧損。

3.醫(yī)療保險供需雙方合謀的道德風(fēng)險。游海霞、岳金桂、陸明遠(yuǎn)（2015）使用數(shù)據(jù)模型說明了在醫(yī)療行為中，當(dāng)需求方的過度消費(fèi)和供給方誘導(dǎo)需求同時存在時，會導(dǎo)致保險機(jī)構(gòu)成為最大的利益受損方。

（二）道德風(fēng)險產(chǎn)生的因素

陳永升（2002）認(rèn)為在醫(yī)療保險下的醫(yī)療服務(wù)市場中，信息的不對稱導(dǎo)致醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)。鄭秉文（2002）通過經(jīng)濟(jì)學(xué)信息不對稱理論醫(yī)療保險市場的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，得出社會醫(yī)療保險即使在一定程度上克服了逆向選擇，但由于第三方支付等原因而無法克服道德風(fēng)險的結(jié)論。梁靜（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要是由于因素是信息不對稱、疾病治療的不確定因素、第三方支付方式、醫(yī)療市場的價格補(bǔ)償機(jī)制和按服務(wù)項目付費(fèi)的費(fèi)用支付方式等因素。

（三）道德風(fēng)險的控制

道德風(fēng)險對于我國醫(yī)療保障水平的危害非常嚴(yán)重，如何有效控制及預(yù)防道德風(fēng)險的發(fā)生，國內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行過諸多探討。趙曼（2003）認(rèn)為可以通過引入激勵和約束機(jī)制，從制度創(chuàng)新方面來約束醫(yī)保費(fèi)用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出用轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制、改進(jìn)支付方式等機(jī)制來約束醫(yī)方道德風(fēng)險；同時，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對制度進(jìn)行改革創(chuàng)新。黎民（2004）通過分析社會醫(yī)療保險、道德風(fēng)險與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長三者之間的關(guān)系，認(rèn)為要從宏觀和微觀兩個層面建立制度約束機(jī)制來防范道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費(fèi)用。

四、研究述評

由以上文獻(xiàn)資料可以看出，國外對于醫(yī)療保險的道德風(fēng)險問題研究較早，開始于上世紀(jì)70年代以Arrow為代表的眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)家。由于國外學(xué)者的研究開始較早，使得他們對于道德風(fēng)險問題的研究已經(jīng)深入到一定層次，例如對醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的概念界定以及對道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因進(jìn)行理論分析，善于用理論對問題進(jìn)行深部剖析，并且注重由此問題引發(fā)的福利損失現(xiàn)象。

相比較而言，國內(nèi)對道德風(fēng)險的研究雖然起步較晚，但發(fā)展迅速。許多學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)的領(lǐng)域來研究醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題，并輔以諸如博弈論、信息不對稱等相關(guān)理論進(jìn)行論述。同時，國內(nèi)學(xué)者的著重點(diǎn)在于對制度的分析，提出對道德風(fēng)險的控制方法主要有建立醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制；改變支付方式等等，研究雖然多注重于對表面現(xiàn)象的分析，但對深層次的挖掘較少，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。

總體來說，國外醫(yī)療保險道德風(fēng)險方面的研究與實(shí)踐比我國要早得多，己積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗。而我國正好處在醫(yī)療衛(wèi)生改革的關(guān)鍵時期以及醫(yī)保制度完善期，借鑒國外醫(yī)療保險道德風(fēng)險研宄的經(jīng)驗，同時結(jié)合我國特有的國情，探討我國醫(yī)療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的機(jī)制。

參考文獻(xiàn)：

[1]Arrow ，K.J，Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care，America Economic Review，1963，53：941-973

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