腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療早中期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果

何君源 唐劍邦 鄭煒宏 高大偉 吳宇峰

[摘要] 目的 研究腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療早中期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月廣東省中山市中醫(yī)院收治的83例早中期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組42例采用腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)幾丁糖注射治療，對(duì)照組41例單純采用腓骨近端截骨治療。分析并比較兩組患者術(shù)前一般資料、手術(shù)臨床資料、視覺模擬評(píng)分（VAS）、骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKS）的變化。 結(jié)果 兩組患者疼痛至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者術(shù)前VAS、WOMAC及AKS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分逐漸降低，而AKS膝關(guān)節(jié)及膝功能評(píng)分逐漸增加，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），且觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，而AKS膝關(guān)節(jié)及膝功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療早中期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。

[關(guān)鍵詞] 腓骨近端截骨;幾丁糖;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)腔注射

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（c）-0073-04

Clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint

HE Junyuan? ?TANG Jianbang? ?ZHENG Weihong? ?GAO Dawei? ?WU Yufeng

The Third Department of Orthopaedics， Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhongshan? ?528400， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of proximal fibula osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity in the treatment of early and middle medial compartment osteoarthritis of knee joint. Methods The clinical data of 83 patients with early and middle medial compartment knee osteoarthritis admitted to Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the different treatment， the patients were divided into observation group and control group. In the observation group， 42 cases were treated with proximal fibula osteotomy combined with intra-articular chitin injection， while in the control group， 41 cases were treated with proximal fibula osteotomy alone. The changes of preoperative general data， surgical clinical data， visual analogue score （VAS）， WOMAC score and American knee association score （AKS） were analyzed and compared. Results There were no statistical significances in the comparison of pain to operation time， operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups （P > 0.05）. Comparison of preoperative VAS， WOMAC and AKS scores between the two groups showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score and WOMAC score decreased gradually at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group， while AKS knee and knee function score increased gradually， with statistically significant difference from that before surgery （P < 0.05）; VAS scores and WOMAC scores at 1， 3 and 6 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group， while AKS knee and knee function scores were higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Proximal fibular osteotomy combined with injection of chitosan into the articular cavity for the treatment of early and middle medial compartment knee osteoarthritis can significantly relieve knee pain， improve knee joint function， and delay the process of knee osteoarthritis.

[Key words] Proximal fibular osteotomy; Chitosan; Knee osteoarthritis; Intra-articular injection

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞，軟骨下骨質(zhì)硬化、增生，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙和關(guān)節(jié)畸形的慢性退行性疾病[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，KOA發(fā)病率逐年上升，其嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成重大負(fù)擔(dān)[2]。臨床上根據(jù)病變部位和嚴(yán)重程度，結(jié)合Kellgren-Lawrence[3]分級(jí)選擇個(gè)體化、階梯化治療[4]，早中期KOA患者可選擇口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)或關(guān)節(jié)鏡下清理等，下肢力線應(yīng)力分布異常的患者可行股骨遠(yuǎn)端截骨、脛骨近端截骨、腓骨近端截骨等，終末期KOA患者可選擇單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）等。由于假體生存率有限，TKA和UKA術(shù)后面臨二次翻修，對(duì)患者和醫(yī)生造成重大挑戰(zhàn)[5]，而藥物治療對(duì)有些KOA患者緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能并不理想。近年來隨著“保膝”理念的發(fā)展，腓骨近端截骨術(shù)通過改變力線，最大限度保留膝關(guān)節(jié)，起到緩解KOA臨床癥狀，延緩KOA發(fā)展進(jìn)程的作用，引起許多專家學(xué)者的重視。本研究通過觀察研究腓骨近端截骨與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾丁糖治療早中期內(nèi)側(cè)間室KOA的臨床效果，旨在為治療KOA提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月廣東省中山市中醫(yī)院收治的83例早中期內(nèi)側(cè)間室KOA患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：近1個(gè)月來反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;X線片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;年齡 ≥50歲;晨僵時(shí)間≤30 min;活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）;②KOA以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無明顯脫位改變，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)良好;④膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，屈曲攣縮畸形<10°，內(nèi)翻畸形<10°;⑤保守治療無效，癥狀未見緩解;⑥未伴有心腦肝腎等其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有炎癥或感染性關(guān)節(jié)疾病;②凝血功能障礙患者;③近期有接受膝關(guān)節(jié)腔注射治療。按照治療方法不同分為觀察組（42例）和對(duì)照組（41例）。兩組患者術(shù)前性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組單純采用腓骨近端截骨治療：取平臥位，患側(cè)大腿根部綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，選擇腓骨后外側(cè)入路，以腓骨頭下6 cm為中心，長約4 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，從腓骨長肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，暴露腓骨，使用骨膜剝離器剝離所需截骨的腓骨段，注意避免腓骨周圍血管神經(jīng)損傷，使用克氏針在預(yù)先截骨處鉆孔，截骨長度約2 cm，然后骨刀鑿斷兩端，修整腓骨斷端，用骨蠟封閉，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，確認(rèn)無出血后，逐層縫合，松開止血帶，無菌敷料加壓包扎。

觀察組采用腓骨近端截骨聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)幾丁糖注射治療，如上腓骨近端截骨后，膝關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖：時(shí)間為腓骨近端截骨術(shù)后第2天，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，患者術(shù)后未見明顯不適，取平臥位，選取髕骨外上為穿刺點(diǎn)，以注射點(diǎn)為中心常規(guī)消毒，5 mL注射器針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，先回抽確認(rèn)，然后注射幾丁糖（2 mL/支，上海其勝生物制劑有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20151208），2周1次，共注射3次。

腓骨近端截骨術(shù)6～8 h后，可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和屈曲鍛煉，術(shù)后第1天進(jìn)行直腿抬高鍛煉，練習(xí)股四頭肌力，并下床適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)，在不加劇術(shù)區(qū)疼痛和影響睡眠情況下，逐漸增加鍛煉次數(shù)和強(qiáng)度，術(shù)后1周正常行走。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者疼痛至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。②術(shù)后第1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)診，拍患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線，評(píng)估股骨內(nèi)髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)間隙變化情況，記錄兩組患者疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKS）[8]。其中，VAS：0分表示無痛;1～3分表示有輕微疼痛，可以忍受;4～6分表示疼痛并影響睡眠，但是尚能忍受;7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響睡眠、食欲;骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）[9]，包括疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)方面;AKS包括膝評(píng)分和功能評(píng)分兩部分，膝評(píng)分分為疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性，功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者疼痛至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者VAS、WOMAC及AKS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS、WOMAC及AKS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分逐漸降低，而AKS膝關(guān)節(jié)及膝功能評(píng)分逐漸增加，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，而AKS膝關(guān)節(jié)及膝功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

KOA是由代謝、生物力學(xué)等多種因素作用下造成軟骨細(xì)胞、軟骨下骨和細(xì)胞外基質(zhì)合成及降解正常偶聯(lián)失衡導(dǎo)致的，嚴(yán)重時(shí)可造成膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形[10-11]。張英澤等[12]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，由于脛骨平臺(tái)外側(cè)有腓骨支撐，使得內(nèi)側(cè)間室沉降進(jìn)一步加重，內(nèi)側(cè)間隙狹窄加劇，導(dǎo)致KOA進(jìn)程加快。腓骨近端截骨術(shù)可以減輕脛骨平臺(tái)外側(cè)腓骨的支撐力量，從而改變股骨髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的相對(duì)關(guān)系，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的應(yīng)力重新分布[13-14]。有研究[15-16]表明，在正常負(fù)重中立位情況下，內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間室承受的壓力負(fù)荷為60%～75%，腓骨近端截骨后內(nèi)側(cè)間室壓力負(fù)荷可減少21.57%，而外側(cè)間室壓力負(fù)荷可增加12.92%，通過手術(shù)早期可減輕患者KOA疼痛癥狀，后期可改善膝關(guān)節(jié)功能。幾丁糖是一種結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)液中糖或多糖類似、活性較高的聚乙酰氨基葡聚糖[17]。其物理性狀類似關(guān)節(jié)液，具有黏彈性和潤滑性，關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖能夠防止關(guān)節(jié)的粘連與僵硬，延緩關(guān)節(jié)退變[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者疼痛至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），由于觀察組和對(duì)照組均采用腓骨近端截骨，且觀察組術(shù)后第2天在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射幾丁糖，因此兩組臨床資料基線一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均降低，術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組較對(duì)照組疼痛明顯有緩解（P < 0.05），可能幾丁糖注射后，其良好的生物屏障作用防止了炎性細(xì)胞對(duì)軟骨的侵害，同時(shí)進(jìn)一步減輕了滑膜的炎性病變，使膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，因此與沒有使用幾丁糖的患者比較，觀察組的膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯。術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組WOMAC評(píng)分較對(duì)照組降低更為明顯（P < 0.05）。由于腓骨近端截骨后，脛骨平臺(tái)外側(cè)腓骨支撐力量減弱，導(dǎo)致股骨內(nèi)外髁和脛骨平臺(tái)之間的應(yīng)力重新分布，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力負(fù)荷減輕，對(duì)軟骨及滑膜的刺激降低，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，改善關(guān)節(jié)的功能，此外幾丁糖可以防止關(guān)節(jié)纖維的黏連[20]，對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)的僵硬有很大的幫助，因此術(shù)后WOMAC評(píng)分觀察組較對(duì)照組降低明顯。術(shù)后1、3、6個(gè)月觀察組AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分和膝功能評(píng)分較對(duì)照組有明顯提高（P < 0.05），由于患膝疼痛緩解，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可能逐漸增加，包括起立蹲下和上下樓梯等動(dòng)作增多，進(jìn)一步可使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍較前增加，因此行走能力和上下樓梯的能力較前提高，故觀察組AKS評(píng)分較對(duì)照組提高明顯。

總之，腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖治療早中期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善功能，延緩KOA進(jìn)程。由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步深入研究。

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