滋腎通關(guān)丸加味治療腎虛濕熱型慢性泌尿系感染的臨床效果

夏津?yàn)I

[摘要] 目的 觀察滋腎通關(guān)丸加味治療腎虛濕熱型慢性泌尿系感染的臨床效果。 方法 選取2016年2月～2018年2月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科門(mén)診及住院的慢性泌尿系感染患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組給予敏感抗生素治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予滋腎通關(guān)丸加味（肉桂6 g、知母6 g、黃柏6 g、車(chē)前草15 g）治療。觀察比較兩組患者尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（高倍鏡）、菌落計(jì)數(shù)、臨床療效及中醫(yī)證候療效。 結(jié)果 治療后，兩組尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌落計(jì)數(shù)均較治療前降低（P < 0.05），且治療組明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。臨床療效結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。中醫(yī)證候療效結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 滋腎通關(guān)丸加味治療慢性泌尿系感染具有較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 泌尿系感染;滋腎通關(guān)丸加味;腎虛濕熱型;臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R277.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（c）-0069-05

Clinical effect of Modified Zishen Tongguan Pills in the treatment of chronic urinary tract infection with syndrome of kidney deficiency and dampness heat

XIA Jinbin

Department of Endocrinology， Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital， Beijing? ?101300， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Modified Zishen Tongguan Pills in the treatment of chronic urinary tract infection with syndrome of kidney deficiency and dampness heat. Methods From February 2016 to February 2018， 60 patients with chronic urinary tract infection admitted to Shunyi Hospital of Beijing Chinese Medicine Hospital were selected and divided into the control group and the treatment group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with sensitive antibiotics， on basis of which， the treatment group was treated with the Modified Zishen Tongguan Pills （Cortex Cinnamomi 6 g， Rhizoma Anemarrhenae 6 g， Cortex Phellodendri 6 g， Herba Plantaginis 15 g）. The count of white blood cells （high magnification）， count of bacterial colonies in urine routine， clinical efficacy and traditional Chinese medicine symptom effects were observed and compared between the two groups. Results After treatment， the count of white blood cells and count of bacterial colonies in the urine routine of the two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， which of the treatment group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The result of clinical efficacy showed that the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The result of traditional Chinese medicine symptom effect showed that the total effective rate of traditional Chinese medicine symptom in the treatment group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Modified Zishen Tongguan Pills have good clinical effects in treating chronic urinary tract infection.

[Key words] Urinary tract infection; Modified Zishen Tongguan Pills; Syndrome of kidney deficiency and dampness heat; Clinical effect

泌尿系感染是臨床中最常見(jiàn)的感染性疾病之一。統(tǒng)計(jì)資料顯示：在門(mén)診感染性疾病中，呼吸系統(tǒng)感染發(fā)病率最高，泌尿系感染緊隨其后[1]。泌尿系感染給人群健康造成了實(shí)實(shí)在在的危害。隨著越來(lái)越多的細(xì)菌耐藥菌株產(chǎn)生，泌尿系感染的治療對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的挑戰(zhàn)。泌尿系感染的治療在于盡快清除病原體、緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥[1]。但隨著免疫抑制劑、介入技術(shù)及激素等醫(yī)療手段在臨床中的廣泛應(yīng)用，泌尿系感染的患者日漸增多，患者常因心理上疏忽，用藥不及時(shí)或療程不夠，而由急性泌尿系感染轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I盂腎炎等疾病，導(dǎo)致疾病遷延不愈，人體健康受到威脅，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不全乃至死亡的不良后果[2]。慢性泌尿系感染是由急性泌尿系感染轉(zhuǎn)變而來(lái)，其病理特點(diǎn)是病原體異常繁殖所致，臨床表現(xiàn)為難治性、反復(fù)性及遷延不愈，治療慢性泌尿系感染的關(guān)鍵在于抑制和殺滅細(xì)菌，目前臨床多采用低劑量抗生素，在治療的同時(shí)，不可回避的問(wèn)題是復(fù)發(fā)率高以及易產(chǎn)生耐藥性等。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)治療慢性泌尿系感染的臨床報(bào)道不斷增多，中醫(yī)藥不僅能夠明顯改善患者癥狀，還可以提高機(jī)體免疫能力，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增效的作用[3]。慢性泌尿系感染多屬“淋證”中“勞淋”范疇，主要依據(jù)源自其病史較長(zhǎng)，患者體質(zhì)較弱，且遷延不愈。對(duì)其治療，《諸病源候論·淋病諸候》早有記載，書(shū)中提到“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也”。從病機(jī)考慮，淋證初起多以濕熱為主，濕熱日久則傷正，以致腎虛，常由實(shí)轉(zhuǎn)虛。勞淋病程較長(zhǎng)，多為虛實(shí)夾雜之證。臨床上，初期使用抗生素，效果尚佳。然濕邪易困遏中焦，長(zhǎng)期服用抗生素、清熱藥克伐脾胃，或因病情反復(fù)，壅滯脾土，遷延難愈。本研究采用滋腎通關(guān)丸加味聯(lián)合常規(guī)抗菌藥物治療泌尿系感染，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2018年2月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門(mén)診及住院的慢性泌尿系感染患者60例，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、腰膝酸軟、五心煩熱、倦怠乏力、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦細(xì)。根據(jù)四診合參，中醫(yī)證型均為腎虛濕熱證，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、病程、過(guò)敏史、既往史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性泌尿系感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（第二次全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議）[4]：①正規(guī)留取晨起清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL;②泌尿系感染患者病史≥1年，常規(guī)抗感染效果欠佳，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或多次尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5個(gè)/HP或反復(fù)發(fā)作者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷為慢性泌尿系感染及中醫(yī)辨證為腎虛濕熱型的患者;②年齡30～76歲;③自愿簽署知情同意書(shū)且依從性良好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血肌酐≥177 μmol/L的慢性腎衰竭患者;②泌尿系統(tǒng)腫瘤、畸形等復(fù)雜性尿路感染患者;③嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病，需長(zhǎng)期服用多種藥物者;④有精神類(lèi)相關(guān)疾病的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但被誤納入的患者;②雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而納入后未治療的患者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①觀察治療期間，發(fā)現(xiàn)病歷不完善等影響療效判斷者;②觀察治療期間，不能持續(xù)治療或自動(dòng)放棄的患者;③觀察治療期間，因病情變化等原因不能繼續(xù)接受治療的患者;④觀察治療期間，出現(xiàn)危重的心、腎及腦血管合并癥者;⑤觀察治療期間，出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，不適合繼續(xù)接受試驗(yàn)者。

1.7 方法

對(duì)照組根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適合的抗菌藥物治療。治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予滋腎通關(guān)丸加味治療。方藥組成為肉桂6 g、知母6 g、黃柏6 g、車(chē)前草15 g，每天1劑，水煎后去渣取汁250 mL，分早晚2次內(nèi)服，連續(xù)7 d。伴尿血者，加白茅根15 g;大便干燥者，加麻子仁12 g、瓜蔞15 g;咽痛者，加射干9 g、牛蒡子15 g;口苦、脅痛者，加柴胡9 g、黃芩9 g;眠差者，加首烏藤、牡蠣各15 g。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 療效性觀察? ①癥狀、體征實(shí)驗(yàn)前后用中醫(yī)證候評(píng)分各檢查1次;②尿常規(guī)+沉渣或尿細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)前后各檢查1次;③服藥3 d后囑患者對(duì)癥狀是否緩解自行評(píng)價(jià)，如癥狀緩解不明顯，可通過(guò)知情同意的聯(lián)系電話聯(lián)系研究者。

1.8.2 安全性觀察? ①入組前后血常規(guī)、肝腎功能及心電圖;②觀察指標(biāo)：入組前后體溫、血壓、心率的生命體征。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.9.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“淋證”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征消失，3次尿常規(guī)檢查陰性，尿培養(yǎng)正常;②有效：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征明顯改善或基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)）輕度異常，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng);③無(wú)效：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征及實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)）均無(wú)變化或加重?？傆行?治愈+有效。

1.9.2 中醫(yī)證候療效判定? 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“淋證”療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》自擬癥狀分級(jí)量化表，治療前及治療后各評(píng)分1次。根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效。療效指數(shù)（采用尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少95%～100%;②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～<95%;③有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～<70%;④無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，或甚加重，證候積分減少<30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿常規(guī)檢查結(jié)果比較

治療前兩組尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌落計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌落計(jì)數(shù)較治療前降低（P < 0.05），且治療組尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌落計(jì)數(shù)低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，治療組中醫(yī)證候總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者在整個(gè)治療過(guò)程中未發(fā)生血常規(guī)、肝腎功能異常，亦未出現(xiàn)明顯不良事件。

3 討論

泌尿系感染在細(xì)菌感染中最常見(jiàn)，它是指病原體侵犯泌尿道組織或黏膜，并在其中生長(zhǎng)繁殖而引起的炎癥。多見(jiàn)于大腸埃希菌感染，其主要表現(xiàn)形式為慢性感染或醫(yī)院獲得性感染，單一細(xì)菌感染較為常見(jiàn)，兩種細(xì)菌同時(shí)感染不足20%。社區(qū)獲得性感染在泌尿系感染中占據(jù)比例最大，患者多數(shù)未經(jīng)系統(tǒng)診治，便自行服藥，長(zhǎng)期不合理地使用抗生素，導(dǎo)致泌尿系感染的病原菌發(fā)生改變，從而產(chǎn)生耐藥，使得疾病反復(fù)發(fā)作，最終轉(zhuǎn)為慢性。在診斷上，尿常規(guī)及沉渣是最簡(jiǎn)便且可靠的診斷尿路感染的方法[5]。本研究多數(shù)采用尿常規(guī)及沉渣作為泌尿系感染的診斷方法。從納入病例數(shù)分析，入組性別中，女性患者明顯多于男性，最主要的原因是女性的解剖結(jié)構(gòu)中，尿道與陰道直腸肛門(mén)較近，且尿道較短，本身就易發(fā)感染，加之年齡不斷增大，基礎(chǔ)疾病隨之增多，平時(shí)活動(dòng)量少，因此女性是泌尿系感染的高發(fā)人群之一，在年齡段方面，中年以上患者居多，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，老年女性曾患有泌尿系感染者占到大約50%[6]。受生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和年齡等因素影響，泌尿系感染數(shù)和年齡呈正相關(guān)，且病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，給中老年女性的生活質(zhì)量和身體健康帶來(lái)嚴(yán)重的威脅。在既往史中，糖尿病患者居多，究其原因在于泌尿系感染是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，泌尿系感染屬中醫(yī)淋證范疇，《內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》對(duì)“淋證”早有描述，文中提到：“陽(yáng)明司天之政……其病中熱脹、面目浮腫……小便黃赤，甚則淋?！倍度A氏中藏經(jīng)》對(duì)淋證進(jìn)行分型，書(shū)中將淋證分為8種，即氣淋、熱淋、冷淋、砂淋、勞淋、膏淋、虛淋、實(shí)淋。從金元到明清時(shí)期，諸醫(yī)家對(duì)于淋證的認(rèn)識(shí)日趨完備，對(duì)于諸淋證的名稱也再無(wú)歧義，現(xiàn)多分為熱淋、氣淋、石淋、血淋、勞淋、膏淋6種[7]。對(duì)于慢性泌尿系感染，臨床更多歸入勞淋范疇，對(duì)于其病機(jī)與治療，中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，如朱丹溪在《丹溪心法·淋》[8]中提到“淋有五，皆屬乎熱”，指出淋證病理因素主要為熱;而《勞淋源候論·諸淋病候》指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱濕熱故也”，明確提出腎虛和膀胱濕熱是淋證的主要病理因素，并對(duì)勞淋的病機(jī)進(jìn)行闡述，指出腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)[9]。針對(duì)勞淋的病機(jī)總結(jié)，臨床應(yīng)給予補(bǔ)腎清熱利濕之法，本研究給予滋腎通關(guān)丸，從臨床療效分析，在改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、膀胱刺激征及中醫(yī)癥狀方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。從而得出滋腎通關(guān)丸加味治療慢性泌尿系感染腎虛濕熱證效果顯著。滋腎通關(guān)丸方出自李東垣《蘭室秘藏·卷下·小便淋閉門(mén)》，該方由黃柏、知母、肉桂等3味藥組成。原方主治“不渴而小便閉，熱在下焦血分”。后世用此方治療患小便不利的某些患者，多獲良效[10]。腎與膀胱二者互為表里，且均屬下焦膀胱，同司二便之開(kāi)闔，膀胱受邪后，氣化功能失司，致水濕內(nèi)停，加之熱邪留聚，沿經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳于腎。“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也”，“陽(yáng)化氣”，腎精是腎氣化生之源，腎氣分陰陽(yáng)，腎陽(yáng)能溫煦膀胱助其氣化[11]。臨床廣泛應(yīng)用于前列腺增生、尿潴留等疾病，而臨床治療泌尿系感染卻較少報(bào)道。異病同治是中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn)之一，由于中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病診療的著眼點(diǎn)主要放在“證”上，其對(duì)疾病的治療原則可以認(rèn)為是“病機(jī)中心說(shuō)”[12]。針對(duì)李東垣在原文中提到小便閉，本研究體會(huì)泌尿系感染癥狀病機(jī)與其相同，未必出現(xiàn)小便閉癥狀，臨床治療腎虛濕熱型泌尿系感染者，臨床效果亦佳，對(duì)于其方解，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方》中提到：“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之。以黃柏之苦寒，瀉熱補(bǔ)水潤(rùn)燥，故以為君。以知母苦寒，瀉腎火，故以為佐。肉桂辛熱，寒因熱用也。”[13]李疇人謂此方“滋腎在知、柏，通關(guān)在肉桂”，方中黃柏、知母均為苦寒之品，能清熱降火，肉桂導(dǎo)火歸元，使熱清火降，則真陰自復(fù)。若腎水不足而腎火又甚者，法當(dāng)滋陰與降火并重，須用知柏地黃丸之類(lèi)，方能獲效[14]。由此可知本方對(duì)于治療腎虛濕熱證泌尿系感染患者尤為關(guān)鍵。從現(xiàn)代藥理研究來(lái)看，肉桂中含有豐富的肉桂醛，其對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌抑制作用明顯[15]。黃柏煎劑對(duì)化膿性細(xì)菌抑菌作用強(qiáng)，特別是對(duì)金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等陽(yáng)性球菌有較強(qiáng)的菌株抑制作用[16]。知母水煎液及其皂苷組分、多糖組分對(duì)炎癥表現(xiàn)有顯著改善作用[17-18]。車(chē)前草水浸劑對(duì)金黃色葡萄球菌抑制作用最為明顯，且對(duì)同心性毛癬菌、星形奴卡菌等有不同程度的抑制作用[19]，而兩組泌尿系感染合并糖尿病患者療效欠佳，主要原因在于患者血糖控制不佳，且糖化血紅蛋白較高，泌尿系感染合并糖尿病患者的臨床特征不顯著，且預(yù)后轉(zhuǎn)歸更差。結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，控制泌尿系感染最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于有效控制血糖，目前泌尿系感染合并糖尿病的病原菌種類(lèi)有多元化的趨勢(shì)[20-21]，對(duì)于無(wú)糖尿病的患者，治療組明顯好于對(duì)照組，本研究結(jié)果提示，抗菌藥聯(lián)合滋腎通關(guān)丸加味治療腎虛濕熱型泌尿系感染比單純使用抗菌藥物效果更好。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性泌尿系感染效果顯著，癥狀明顯改善，值得推廣應(yīng)用。

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