踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療疼痛性跟距骨聯(lián)合的臨床療效比較

黃晟，桂鑒超，蔣逸秋，吳衛(wèi)東

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210000)

跟距骨聯(lián)合是一種先天距跟關(guān)節(jié)骨性、軟骨性或纖維性融合異常的骨關(guān)節(jié)疾病。跟距骨聯(lián)合在臨床中比較少見，收治病例較少，具有發(fā)病隱匿，早期缺乏典型癥狀等特點(diǎn)。部分跟距骨聯(lián)合患者終身無明顯癥狀，也無需進(jìn)行任何治療；但也有部分患者隨著骨聯(lián)合的骨化進(jìn)展和活動(dòng)量的不斷增加，一般在10余歲時(shí)發(fā)病，也有一部分會(huì)在20歲以后發(fā)病，出現(xiàn)與活動(dòng)或久站相關(guān)的足踝部隱痛且疼痛逐漸加重的典型癥狀，即疼痛性跟距骨聯(lián)合。若不積極治療，易引起距下關(guān)節(jié)退變及平足等并發(fā)癥[1-2]。疼痛性跟距骨聯(lián)合的病因復(fù)雜，醫(yī)學(xué)上尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，目前臨床治療多主張先接受一系列嚴(yán)格的保守治療，幫助緩解甚至消除疼痛。若保守治療無效，患者仍存在持續(xù)疼痛和功能障礙，應(yīng)考慮積極手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)操作相對簡單，對維持關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定性效果也較為滿意；但手術(shù)比較粗放，患者疼痛感明顯，并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，尋找更加微創(chuàng)的手術(shù)處理方法是優(yōu)化疼痛性跟距骨聯(lián)合治療的關(guān)鍵[4]。本院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科于2015年開始開展踝關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合入路治療跟距骨聯(lián)合，取得滿意手術(shù)效果，但和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比是否具有顯著優(yōu)勢尚需論證。本研究收集了39例疼痛性跟距骨聯(lián)合患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2015年2月至2018年6月收治的39例跟距骨聯(lián)合患者。其中，男性28例，女性11例；年齡范圍13～46歲，病程10個(gè)月～10年。按手術(shù)方式不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=20)和對照組(n=19)。對照組中，男性13例，女性6例；年齡13～46歲，平均(28.62±7.31)歲；Sanghyeok影像學(xué)分型：I型(線型距跟骨融合)11例，II～I(xiàn)II型(距骨/跟骨生長優(yōu)勢型)7例，IV型(完全融合型)1例。實(shí)驗(yàn)組中，男性15例，女性5例；年齡14～44歲，平均(28.57±7.26)歲；Sanghyeok影像學(xué)分型：I型11例，II～I(xiàn)II型8例，IV型1例。兩組跟距骨聯(lián)合患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)合臨床癥狀、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及足部CT影像學(xué)檢查結(jié)果確診；(2)均經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，有明確手術(shù)適應(yīng)癥；(3)患者具備基本的溝通交流能力，主訴表達(dá)清晰。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)踝關(guān)節(jié)手術(shù)后及跟骨距骨骨折術(shù)后創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎患者；(2)有踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)感染病史；(3)合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙；(4)妊娠、哺乳期孕婦；(5)合并認(rèn)知障礙、精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放性跟距骨聯(lián)合切除術(shù)治療。手術(shù)步驟：聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，囑患者取平臥位，患側(cè)臀部墊高，內(nèi)踝后下方2 cm處平行脛后肌腱，于骨橋最突出處做約4 cm切口，逐層切開顯露距跟骨間聯(lián)合，予以骨刀徹底鑿除，見正常距下關(guān)節(jié)面，后進(jìn)行后足內(nèi)外翻實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)距下關(guān)節(jié)間隙可隨內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)而變化。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。手術(shù)步驟：聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高予以常規(guī)消毒鋪單。足跟部至于手術(shù)床尾部，略露于手術(shù)床外。前足置繃帶行持續(xù)牽引，以創(chuàng)造充足操作腔隙。先取踝關(guān)節(jié)鏡后方入路，插入穿刺器，置入套管，形成關(guān)節(jié)鏡觀察通道，置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，檢查距下關(guān)節(jié)，保護(hù)重要血管神經(jīng)，予以刨刀及磨鉆清除距跟骨間聯(lián)合。術(shù)中鏡下檢查距下關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，檢查無活動(dòng)性出血后逐層關(guān)閉傷口(圖1)。術(shù)后即刻進(jìn)行患肢主動(dòng)被動(dòng)功能鍛煉，1周后行部分負(fù)重功能鍛煉，夜間功能位支具固定，4周起逐漸增加負(fù)重，直至完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組跟距骨聯(lián)合患者術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。(1)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后7 d視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)等情況。(2)采用美國足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評分系統(tǒng)(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)評價(jià)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的患足功能，AOFAS評分系統(tǒng)包括疼痛(共40分)、功能活動(dòng)(共10分)、最大步行距離(共10分)、地面步行(共5分)、異常步態(tài)(共8分)、前后活動(dòng)(共8分)、后足活動(dòng)(共6分)、踝-后足穩(wěn)定性(共8分)和足部對線(共10分)9個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，各項(xiàng)相加記為總分?！?0分記為優(yōu)；75～89分記為良；50～74分記為一般；<50分記為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)統(tǒng)計(jì)兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。比如切口延遲愈合、創(chuàng)面感染、神經(jīng)血管損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者跟距骨聯(lián)合患者手術(shù)均成功完成，術(shù)后隨訪6～40個(gè)月，平均隨訪2.3年，隨訪6個(gè)月內(nèi)無中途退出或脫落病例。組間比較，兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)時(shí)間、術(shù)后7 d的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前、隨訪6個(gè)月AOFAS評分比較

兩組患者術(shù)前AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪6個(gè)月時(shí)較術(shù)前均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組間比較，兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)的AOFAS評分、患足功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2及表3。

表2 兩組患者術(shù)前、隨訪6個(gè)月AOFAS評分比較

*P<0.01，與術(shù)前組內(nèi)比較。

表3兩組患者術(shù)前、隨訪6個(gè)月AOFAS評分優(yōu)良率比較[n(%)]

組別AOFAS評分優(yōu)良可差優(yōu)良率(%)對照組(n=19) 術(shù)前059526.32 隨訪6個(gè)月4105073.68*實(shí)驗(yàn)組(n=20) 術(shù)前059625.00 隨訪6個(gè)月785075.00*

*P<0.01，與術(shù)前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后均無感染發(fā)生，實(shí)驗(yàn)組總并發(fā)癥率為5.00 %，低于對照組的31.58 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率比較 [n(%)]

3 討論

足部兩個(gè)或多個(gè)跗骨之間的異常連接，稱為跗骨聯(lián)合，發(fā)生率為1%～2%。跗骨聯(lián)合的病因較為復(fù)雜，已有研究[5]認(rèn)為，胚胎原生間充質(zhì)細(xì)胞分裂失敗，未能形成正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，是最終導(dǎo)致跗骨間聯(lián)合的重要原因。跟距骨聯(lián)合作為跗骨聯(lián)合的主要類型，出現(xiàn)癥狀的跟距骨聯(lián)合(即疼痛性跟距骨聯(lián)合)患者并不多。本研究于2015年2月至2018年6月也僅收納39例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的跟距骨聯(lián)合患者。此類患者臨床表現(xiàn)為活動(dòng)和久站后出現(xiàn)的足踝部隱痛，呈現(xiàn)間隙性，時(shí)有加強(qiáng)，并逐漸加重。疼痛通常表現(xiàn)為在踝關(guān)節(jié)內(nèi)，內(nèi)踝以遠(yuǎn)后足部分的漸進(jìn)性疼痛，進(jìn)展往往緩慢，部分患者訴夜間疼痛較白天明顯，部分患者存在跛行[6]。

針對疼痛性跟距骨聯(lián)合患者的臨床處理，普遍認(rèn)為應(yīng)先積極給予嚴(yán)格保守治療，比如調(diào)整運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)水平、非甾體抗炎藥物、矯形器和石膏固定等方法，目的在于減少距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和距下關(guān)節(jié)應(yīng)力，起到減輕甚至消除患者疼痛的效果[7]。然而，目前保守治療存在諸多局限性，如哪種保守療法最佳、保守療法適應(yīng)證范圍等尚未明確等，導(dǎo)致部分患者保守治療無效，積極采用外科手術(shù)治療是有效選擇[8]。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)采用平行于脛后肌腱的切口，逐層暴露，直視下切除距跟骨橋，其特點(diǎn)是可以較好地暴露距跟聯(lián)合的前內(nèi)側(cè)部分，但是對后側(cè)部分則顯露困難。該手術(shù)過程比較簡單，手術(shù)醫(yī)師相對容易掌握，以往臨床運(yùn)用中也取得了滿意的療效，其不僅能維持關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定，對本身的生理結(jié)構(gòu)影響也較小[9-10]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣已經(jīng)運(yùn)用，通過鏡下手術(shù)能在進(jìn)一步減小創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，做到更大范圍的進(jìn)行探查和松解暴露。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)本身需要借助灌注壓力，制造工作空間，從而提供了一個(gè)更充分的顯露空間，能幫助進(jìn)行更成分的探查和距跟關(guān)節(jié)的充分切除，也進(jìn)一步縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，同樣能取得滿意的術(shù)后療效，此外也降低了傳統(tǒng)手術(shù)在暴露創(chuàng)面時(shí)存在脛后神經(jīng)及其分支損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月患足AOFAS評分、優(yōu)良率均較術(shù)前有明顯改善，但組間差異不顯著，說明踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放式手術(shù)效果相似。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，原因可能是踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作相對精細(xì)，對術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，手術(shù)操作相對謹(jǐn)慎、耗時(shí)。但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)勞動(dòng)時(shí)間、術(shù)后7 d的VAS評分和手術(shù)并發(fā)癥率均明顯低于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道[13]結(jié)論類似，體現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道[14]指出，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)面及疤痕小、恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，減少神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后傷口疼痛及疤痕化的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)均能有效緩解疼痛，改善預(yù)后，傳統(tǒng)手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然相對操作學(xué)習(xí)周期長，但有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感輕和避免神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生的諸多優(yōu)勢。因此，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步推廣和掌握，關(guān)節(jié)鏡下治療距跟關(guān)節(jié)融合將成為未來趨勢，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。