腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的效果評估

殷君太，李曉明，牟海德，張本貴

(廣元市中心醫(yī)院胸心血管外科，四川 廣元 628000)

胸腹主動(dòng)脈瘤是常見的一種血管病，當(dāng)前尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其與動(dòng)脈粥樣硬化、年齡相關(guān)退行性變有關(guān)，以>65歲老年群體為主[1]。隨著我國老齡化程度的加劇，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率的增長，胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率逐漸升高[2]。因此，胸腹主動(dòng)脈瘤的治療方法和手術(shù)策略受到了臨床研究的重視。傳統(tǒng)的治療方法為外科開放切除術(shù)和人工血管移植，但面臨較高心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)禁忌癥多，多數(shù)老年患者由于合并心、腦、肺、腎等器官病變而無法手術(shù)[3]。腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)是近年來新發(fā)展起來的一種微創(chuàng)介入治療技術(shù)，現(xiàn)已逐漸取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)。通過運(yùn)用介入的手段，在血管腔內(nèi)植入人造血管，避免了高速血流對瘤體血管壁的持續(xù)性沖擊，從而延緩了血管瘤的發(fā)展[4]。該治療技術(shù)已取得了滿意的效果，降低了疾病死亡率，逐漸成為治療胸腹主動(dòng)脈瘤的最佳選擇[5]。為進(jìn)一步準(zhǔn)確評價(jià)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸腹主動(dòng)瘤的臨床效果，本研究選取80例胸腹主動(dòng)瘤患者對比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取廣元市中心醫(yī)院2015年12月至2018年12月收治的80例胸腹主動(dòng)脈瘤患者，其中胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤44例，胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤12例，腎下型腹主動(dòng)脈瘤24例。術(shù)后隨訪采用CT和MRI影像學(xué)檢查。采用國際隨機(jī)字母表法將80例患者分為腔內(nèi)介入組和開放手術(shù)組，每組各40例。腔內(nèi)介入組中，患者年齡60～87歲，平均(70.72±2.63)歲；男女比例為14∶6。開放手術(shù)組中，患者年齡62～88歲，平均年齡為(70.28±2.71)歲；男女比例為14∶6。80例患者中，術(shù)前診斷合并高血壓60例，占75.0%；冠心病(包括心肌缺血)32例，占40.0%；糖尿病20例，占20.0%；肺功能異常18例，占22.5%；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄4例，占5.0%；腦卒中病史2例，占2.5%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者；(2)心肝腎等重大器官不健全者；(3)未自愿簽署知情同意書者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論批準(zhǔn)，獲得研究權(quán)限。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前對患者進(jìn)行全身檢查，明確合并癥，用藥調(diào)節(jié)患者的血壓、血糖等指標(biāo)。指導(dǎo)患者掌握咳嗽和排痰的正確方法，防止術(shù)后肺部炎癥出現(xiàn)[6]。開放手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。腔內(nèi)介入組給予腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，具體操作方法如下：采用國產(chǎn)Micro Port直筒型主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，由輸送鞘和覆膜血管支架組成，帶有球囊。結(jié)合患者的全身情況、合并癥和各項(xiàng)指標(biāo)，在監(jiān)視下完成局部麻醉或者全身麻醉。術(shù)前患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，處于仰臥體位，對左上肢和雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔消毒，腔內(nèi)隔絕術(shù)在導(dǎo)管室內(nèi)操作，導(dǎo)管頭位于左鎖骨下動(dòng)脈開口。根據(jù)手術(shù)需要，選擇不同角度行胸腹主動(dòng)脈造影，顯示主動(dòng)脈真假腔及夾層內(nèi)膜破裂口，明確瘤體最大直徑和擴(kuò)張段長度，并確認(rèn)側(cè)椎動(dòng)脈情況，以使用相應(yīng)口徑和長度的覆膜支架。給予硝普鈉降低收縮壓至80～100 mmHg，固定內(nèi)鞘管，緩慢均勻退出外鞘管，支架自動(dòng)張開，于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的正常胸主動(dòng)脈近端固定，于夾層內(nèi)膜破裂口以下遠(yuǎn)端固定，在透視下根據(jù)骨性定位標(biāo)志釋放覆膜支架，支架完全貼壁，固定。合并心肌梗塞患者先行冠狀動(dòng)脈造影[7]，再置入支架，胸腹主動(dòng)脈造影，查看覆膜支架是否覆蓋瘤體和破口位置，選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ埽?jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入胸腹主脈，采用雙側(cè)股總動(dòng)脈置入釋放系統(tǒng)。根據(jù)患者個(gè)人病變范圍及病情程度不同，腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)時(shí)間為1.5～3.5 h，平均 (2.00±0.29)h。手術(shù)完成后送至ICU，監(jiān)測患者血壓和心率。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

對兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行對比分析，并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腔內(nèi)介入組患者手術(shù)情況

腔內(nèi)介入組患者共成功置入38個(gè)支架，其中3例典型病例已做特殊處理，術(shù)后均恢復(fù)良好；其中1例主動(dòng)脈根部瘤+Castor分支動(dòng)脈瘤的患者，做Button Bentall+Castor分支型主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)，見圖1-4。2例Debranch+主動(dòng)脈覆膜支架植入+腎動(dòng)脈介入成形治療涉及主動(dòng)脈“0區(qū)”的復(fù)雜夾層伴老年患者，做Debranch+主動(dòng)脈覆膜支架植入+腎動(dòng)脈介入成形手術(shù)，見圖5-8。3例重度肺損傷難以耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的慢性復(fù)雜主動(dòng)脈夾層做“煙囪”技術(shù)+主動(dòng)脈覆膜支架植入，見圖9-11。

2.2 臨床效果比較

腔內(nèi)介入組的臨床有效率高達(dá)95.00%，經(jīng)術(shù)后隨訪3年，患者植入支架位置和形態(tài)正常，其臨床效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)組；腔內(nèi)介入組術(shù)后出現(xiàn)假腔內(nèi)血栓、截癱、腦梗塞等并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，開放手術(shù)組假腔內(nèi)血栓4例，截癱2例，腦梗塞6例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，腔內(nèi)介入組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

2.3 平均住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

開放手術(shù)組平均住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯高于腔內(nèi)介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者平均住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間對比

3 討論

臨床研究[8]顯示，胸腹主動(dòng)脈瘤在年齡>65歲老年群體中的發(fā)病率為5.0%～8.0%。傳統(tǒng)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的方法是開胸行夾層動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合人造血管置換術(shù)，患者面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率較高[9]。臨床研究[10]報(bào)道，開放切除術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的病死率約為10.0%，與本次研究結(jié)果一致。開放手術(shù)組病死患者主要是由于年齡偏大，術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗塞，且合并心肺功能不全?，F(xiàn)階段治療胸腹主動(dòng)脈瘤以腔內(nèi)隔絕術(shù)為主，主要是通過外周表淺動(dòng)脈植入支架，以阻擋主動(dòng)脈內(nèi)高速、高壓血流從破裂口流入夾層假腔，造成假腔內(nèi)壓力降低，形成血栓[11-12]。而急診手術(shù)干預(yù)是治療急性 A 型主動(dòng)脈夾層患者主要手段，通過早期手術(shù)治療可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低早期死亡率，起到了防止動(dòng)脈瘤破裂的效果[13]。主動(dòng)脈瘤的發(fā)病對象是高齡患者，機(jī)體相對脆弱，合并多項(xiàng)常見老年基礎(chǔ)性疾病，因此，術(shù)前要對患者進(jìn)行充分檢查，明確各項(xiàng)手術(shù)指征，例如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性慢性疾病。明確冠心病的患者可通過常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA檢查或者M(jìn)SCT檢查，避免遠(yuǎn)端缺血的危險(xiǎn)。

腹主動(dòng)脈瘤是最常見的大動(dòng)脈瘤，發(fā)病部位多集中于腎動(dòng)脈下方，并常延伸至腹主動(dòng)脈分叉[14]。高齡患者全身器官和功能發(fā)生衰退，手術(shù)的耐受性下降，因此需要操作者熟練手法，盡量縮短手術(shù)時(shí)長，并選擇適合老年群體的麻醉方式，進(jìn)行局部麻醉或者全身麻醉，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[15]。尤其對可能發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤應(yīng)積極治療，適當(dāng)應(yīng)用覆膜血管支架，縮小瘤體，防止血栓形成，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理可以增強(qiáng)患者肌肉的收縮能力與血流灌注作用，擴(kuò)張四周血管，繼而增加回心血量，一定程度上提高術(shù)后患者心血管工作效率與心臟儲(chǔ)備能力，保證動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性[16]。本研究提示，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸腹主動(dòng)瘤臨床效果更佳，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用前景廣闊，彌補(bǔ)了創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多和出血多等缺點(diǎn)。

綜上，腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，該方法療效確切，值得在臨床中推廣應(yīng)用。