早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)對老年腹部術(shù)后病人的影響

張劍琴，楊剛?cè)A，孟凡迪，萬永，盛斌武

我國已進(jìn)入老齡化社會，2020年老年人口將達(dá)到2.48億，老年住院病人已逐漸增多，北京醫(yī)院統(tǒng)計顯示，2006—2008年，65歲以上老年外科病人占手術(shù)總數(shù)的36.7%，老年外科病人多數(shù)存在營養(yǎng)不良，由此所致的貧血、免疫功能低下，加大了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)難度，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率明顯升高［1］。腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)是指在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)中添加特殊營養(yǎng)素，如谷胺酰胺、精氨酸、膳食纖維及微生物制劑，來刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，保護(hù)腸屏障功能的完整性［2］。本研究對老年腹部術(shù)后病人給予早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)，探討該治療對老年術(shù)后病人全身營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按納入標(biāo)準(zhǔn)共選擇2016年1月至2017年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科行腹部手術(shù)病人85例，其中行胰十二指腸切除術(shù)36例，胃空腸吻合術(shù)25例，胃癌根治術(shù)11例，結(jié)腸癌根治術(shù)6例，其他手術(shù)7例。通過Excel自帶程序隨機(jī)分組法分為研究組和對照組。研究組40例，對照組45例。本研究經(jīng)病人本人及近親屬知情同意，并符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）評分＜3分；（2）腫瘤晚期，心肺功能不能耐受手術(shù)；（3）檢查項(xiàng)目缺失；（4）急慢性肝功能衰竭者；（5）未滿60歲；（6）病人拒絕入組觀察；（7）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；（8）長期飲酒者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分；（2）可以耐受手術(shù)；（3）術(shù)前糾正低蛋白血癥，白蛋白≥35 g/L；（4）愿意完成該治療觀察；（5）所有項(xiàng)目檢查完整。

表1 兩組老年腹部術(shù)后病人85例術(shù)前研究項(xiàng)目間比較

1.4治療方案術(shù)后24 h，研究組根據(jù)病情逐漸給予個性化腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)制劑：每天給予乳酸菌素片1～2片，乳酶生3～5片，四聯(lián)活菌片3～5片，均每天3次含服；谷氨酰胺粉15 g/d，精氨酸15 g/d，兩者加入要素制劑百普素（德國Milupa GmbH，進(jìn)口藥品注冊號：H20150028，H20170170），從低濃度開始使用，分?jǐn)?shù)次口服或持續(xù)重力滴注入鼻飼管，第1天給予量為200 mL，若無腹脹、腹瀉則根據(jù)情況逐漸增加使用量及濃度，一般為每天增加200 mL，至術(shù)后第7～8天達(dá)到1 500 mL左右（熱卡約1 000～1 500 kcal/d）。對照組給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1 440 mL（Fresenius Kabi AB生產(chǎn)）為基礎(chǔ)的靜脈營養(yǎng)，通氣后傳統(tǒng)常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)處理，如稀飯、果汁等。

1.5研究項(xiàng)目兩組均查術(shù)前、術(shù)后3、7、14 d血清白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、血紅蛋白及淋巴細(xì)胞計數(shù)（比例），觀察術(shù)后通氣時間、白蛋白使用量、住院時間及藥占比。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法Stata 12.0統(tǒng)計軟件處理，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析兩組間手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；t檢驗(yàn)分析兩組間白蛋白、前白蛋白、尿素、肌酐、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)（比例）、通氣時間、白蛋白使用量、住院時間及藥占比差異；logistic相關(guān)回歸分析治療與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)治療并發(fā)癥情況研究組病人使用腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)治療后，10例出現(xiàn)輕度腹脹，5例出現(xiàn)輕度腹瀉，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)使用量及濃度后，均很快緩解，所有病人均未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等不適，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有病人均未中斷治療。

2.2兩組之間術(shù)后并發(fā)癥比較研究組術(shù)后腹腔感染1例，胰瘺2例，共3例（7.5%）；對照組胰瘺4例、切口感染3例，膽瘺1例，肺部感染2例，腹腔感染4例，共14例（31.1%），兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.378，P=0.007）；結(jié)合性別、肝炎病史、NRS2002評分、年齡、白蛋白使用量、手術(shù)方式以上為自變量，其中NRS2002評分、年齡、白蛋白使用量為連續(xù)變量，進(jìn)行非條件logistic多因素向前似然比相關(guān)分析，術(shù)后并發(fā)癥為因變量（0=無，1=有），logistic多因素相關(guān)分析提示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與本治療呈負(fù)相關(guān)，兩者之間相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.212，95%CI：0.055～0.809，P=0.023）。見表2。

2.3兩組之間實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)后3 d研究組尿素水平低于對照組（P=0.016）；術(shù)后3、7、14 d血清前白蛋白水平高于對照組（分別為P=0.023，P=0.019，P＜0.001）；術(shù)后3、14 d研究組淋巴細(xì)胞計數(shù)高于對照組（分別為P=0.026，P＜0.001），且14 d該組淋巴細(xì)胞比例高于對照組（P＜0.001）；術(shù)后3、14 d研究組血紅蛋白水平高于對照組（分別為P=0.006，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組老年腹部術(shù)后病人85例術(shù)后3、7、14 d各項(xiàng)營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/±s

表3 兩組老年腹部術(shù)后病人85例術(shù)后3、7、14 d各項(xiàng)營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/±s

指標(biāo)血清白蛋白/（g/L）血清前白蛋白/（mg/L）尿素/（mmol/L）肌酐/（μmol/L）淋巴細(xì)胞計數(shù)/（×109/L）淋巴細(xì)胞比例/%血紅蛋白/（g/L）時間3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d 3 d 7 d 14 d研究組（n=40）34.18±3.80 34.86±2.87 37.73±3.64 113.99±43.47 135.04±53.34 163.17±53.04 6.08±2.15 5.96±1.66 5.04±1.63 51.31±1.47 48.08±13.18 54.33±13.51 0.85±0.40 1.19±0.50 1.62±0.59 7.98±5.65 14.19±8.23 19.48±7.47 105.31±1.72 104.13±15.63 110.03±13.71對照組（n=45）34.91±3.50 35.63±4.18 37.28±3.52 93.9±35.14 109.28±44.56 117.12±47.31 7.49±3.11 5.46±1.92 4.37±1.58 58.70±2.71 50.89±18.13 54.07±14.54 0.68±0.29 1.22±0.95 1.18±0.43 6.59±3.12 11.89±5.13 13.88±6.09 95.37±1.46 98.35±14.13 98.65±12.97 t值-0.916-0.996-0.576 2.315 2.391 4.188-2.463 1.309 1.949-1.593-0.826 0.088 2.282-0.144 3.867 1.377 1.510 3.741 2.850 1.775 3.907 P值0.362 0.322 0.566 0.023 0.019＜0.001 0.016 0.194 0.055 0.115 0.411 0.930 0.026 0.886＜0.001 0.174 0.136＜0.001 0.006 0.080＜0.001

表2 logistic多因素相關(guān)分析85例老年腹部術(shù)后病人切口感染相關(guān)因素

2.4兩組之間術(shù)后通氣時間、白蛋白使用量、藥占比、住院時間比較研究組病人術(shù)后通氣時間早于對照組，白蛋白使用量少于對照組，住院時間短于對照組，藥占比兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組老年腹部術(shù)后病人85例術(shù)后通氣時間、白蛋白使用量、藥占比、住院時間比較/±s

表4 兩組老年腹部術(shù)后病人85例術(shù)后通氣時間、白蛋白使用量、藥占比、住院時間比較/±s

組別對照組研究組t值P值例數(shù)45 40通氣時間/d 4.7±1.1 2.7±0.7-0.915＜0.001白蛋白使用量/g 144.4±80.3 99.2±82.0-2.552 0.013住院時間/d 14.0±5.0 11.7±4.3-2.255 0.027藥占比/%40.9±7.2 39.6±7.0-0.835 0.406

3 討論

傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在提升機(jī)體免疫和維持腸道正常菌群方面作用有限，為適應(yīng)臨床需要，在腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)添加特殊的營養(yǎng)素和（或）微生態(tài)制劑就自然而然地得到重視及運(yùn)用。近來研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)中添加特殊營養(yǎng)素，如谷胺酰胺（glutamine）、精氨酸（arginine）、ω-3多不飽和脂肪酸（3-ploy unsaturated）、膳食纖維、核苷酸等，通過自身藥理作用來刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，減輕有害或過度的炎癥反應(yīng)，并保護(hù)腸屏障功能的完整性，這種營養(yǎng)方式稱為腸內(nèi)免疫營養(yǎng)（enteral immuno nutrition）。腸內(nèi)生態(tài)營養(yǎng)的概念由S.Bengmark等在1996年首先提出，即在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加微生物制劑，調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群平衡［2］。S.Bengmark在1998年總結(jié)以前相關(guān)文獻(xiàn)，提出了腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)的概念，即把腸內(nèi)免疫營養(yǎng)與腸內(nèi)生態(tài)營養(yǎng)加于綜合，在免疫營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增添微生態(tài)制劑來加強(qiáng)營養(yǎng)支持的臨床療效，減少各自獨(dú)立使用帶來的不足，以便減少臨床并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)揮充足的治療效果［2-4］。本研究中給予老年腹部術(shù)后病人早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)治療后發(fā)現(xiàn)術(shù)后3、14 d反映病人營養(yǎng)狀況的指標(biāo)前白蛋白水平顯著高于對照組，白蛋白使用量少于對照組，術(shù)后血紅蛋白水平高于對照組；反映免疫狀態(tài)的指標(biāo)淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著高于對照組，與文獻(xiàn)［5-7］基本一致。

腹部外科手術(shù)導(dǎo)致腸道機(jī)械性受損后，免疫防御力下降，腸內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌移位并產(chǎn)生大量毒素，導(dǎo)致機(jī)體損害。2017歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）關(guān)于腫瘤病人的營養(yǎng)指南指出，對于進(jìn)展期腫瘤病人術(shù)后首選安全、有效的經(jīng)胃造瘺或留置鼻腸營養(yǎng)管的腸內(nèi)營養(yǎng)，可以促進(jìn)腸功能恢復(fù)、緩解腫瘤疼痛并增加對腫瘤的耐受性［8］。早期施行腸內(nèi)營養(yǎng)具有促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，增加門靜脈系統(tǒng)血流，間接調(diào)節(jié)腸黏膜更新，有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少內(nèi)毒素釋放和細(xì)胞易位，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少并發(fā)癥的發(fā)生［9-10］。一項(xiàng)關(guān)于急性胰腺炎的隨機(jī)對照研究顯示，給予有饑餓感或腸功能基本恢復(fù)的病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著縮短住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時，有利于控制血糖［11］。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)［6，12-13］報道一致。疲勞綜合征是老年病人術(shù)后的常見癥狀，也是引起老年病人術(shù)后并發(fā)癥的常見原因，研究認(rèn)為給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不但可以促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)、改善機(jī)體營養(yǎng)代謝、減少內(nèi)毒素、改善腸道菌群、維持腸黏膜屏障，而且，可顯著減低老年病人術(shù)后疲勞指數(shù)、降低病人應(yīng)激反應(yīng)及肺部感染的發(fā)生［14-15］。

腹部大手術(shù)病人術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷，往往存在蛋白質(zhì)高分解代謝狀態(tài)，術(shù)后營養(yǎng)支持的一個重要目的就是糾正負(fù)氮平衡，本研究中給予早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)的病人術(shù)后3 d組尿素水平顯著對照組，提示該治療可以改善病人術(shù)后早期的高分解代謝狀態(tài)［16］。給予添加ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等營養(yǎng)素的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)治療，可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)代謝、減輕氧化應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［17］。有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌病人行胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，可以有效提高病人IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值，富含谷氨酰胺、精氨酸和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)，不但可以調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平的體液免疫，而且可以優(yōu)化T細(xì)胞水平的細(xì)胞免疫，從而提升機(jī)體整體免疫功能，對胰十二指腸切除術(shù)后病人的康復(fù)有積極的意義［17-18］。消化系統(tǒng)腫瘤病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持現(xiàn)況調(diào)查分析顯示，圍手術(shù)期給予腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)干預(yù)能夠明顯提高胃腸道腫瘤病人的免疫能力，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)治療不但可以顯著改善病人營養(yǎng)狀況，減緩病人術(shù)后早期負(fù)氮平衡，而且可以提高機(jī)體的免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著縮短了病人住院時間。藥占比兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果可能與研究樣本量小有關(guān)。

總之，對老年腹部術(shù)后病人給予早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)不僅安全、有效，而且可顯著改善病人營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早期康復(fù)。當(dāng)然，本研究樣本有限，研究結(jié)果還需要多中心、大樣本的進(jìn)一步研究證實(shí)。