結構性心理干預對永久心臟起搏器植入病人負性情緒、生活質(zhì)量及自我效能的影響

顧麗萍，于文敏

永久心臟起搏器植入指對病人植入埋藏式心臟起搏器進行人工心臟起搏，從而達到持久起搏作用，主要用于治療起搏障礙性疾病以及不可逆性心臟傳導等心臟疾病［1-2］。接受該手術治療的病人相當于經(jīng)歷一次應激過程，故而會產(chǎn)生緊張、郁悶、憂郁等負性心理情緒［3］。研究表明病人術后人際敏感、焦慮、軀體化、抑郁等強烈的情緒障礙可導致病人生活質(zhì)量下降［4］。因此，采用科學有效的護理干預對病人術后積極改變有重要意義。結構性心理干預作為一種新型、綜合性心理干預措施，其依據(jù)生物-心理-社會模式理論，基礎為心理支持，結合健康教育、應急處理及應對技巧于一體，將各心理干預的有效成分充分利用，從而盡可能緩解病人負性情緒［5］。在本研究中對永久心臟起搏器植入病人采用常規(guī)護理基礎上的結構性心理干預，對比常規(guī)護理干預?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院于2012年1月至2017年1月收治的永久心臟起搏器植入病人128例。納入標準：意識清晰；精神狀態(tài)正常；病人或其近親屬知情同意。排除標準：行心臟再同步治療；非擇期手術；伴有嚴重疾病如急性腦梗死、消化性潰瘍等；既往有癡呆病史或精神病史。按入院先后順序分為兩組，每組各64例。對照組中男35例，女29例；年齡范圍為38～88歲，年齡（62.78±2.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為23.26～27.51 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.01±0.83）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中及中專24例，大專及以上23例；配偶狀況：未婚8例，健在47例，離異或喪偶9例。觀察組中男37例，女27例；年齡范圍為33～93歲，年齡（63.26±2.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為21.58～28.63 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.28±0.77）kg/m2；文化程度：初中及以下25例，高中及中專20例，大專及以上19例；配偶狀況：未婚12例，健在41例，離異或喪偶11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、配偶狀況等資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.127，P=0.722；t=1.077，P=0.283；t=1.908，P=0.059；χ2=2.268，P=0.322；χ2=1.409，P=0.494）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2方法對照組實行常規(guī)護理干預，由責任護士全權負責。干預內(nèi)容主要包括入院時的準備和教育、術后常規(guī)護理（復診時間、休息方式、用藥管理、心態(tài)調(diào)整、運動形式、膳食搭配等）、出院教育、隨訪等。

觀察組實行常規(guī)護理基礎上的結構性心理干預，病人每周接受由經(jīng)過心理咨詢師培訓后的護理人員執(zhí)行的結構性心理護理干預，每天1次，每次15～30 min，共干預7 d。具體步驟如下：

（1）情況了解。護理人員對病人心理和健康狀況、教育方式、生活方式和疾病相關知識了解程度進行詳細評估，尋找存在的問題并按主、次順序?qū)τ锌赡苡绊懽o理效果的因素進行排序，查閱相關文獻資料，結合咨詢護理專家提供的建議和意見對病人制定初步護理計劃。

（2）心理評估。實施護理措施前評測病人焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、起搏器生活質(zhì)量測定量表（QLIPPv1.0）、一般自我效能感量表（GSES）評分，基于本研究方向并綜合病人一般資料了解病人具體情況，制定干預措施。

（3）個性化教育。依據(jù)病人承受能力，與病人選擇性溝通有關健康教育的心臟疾病知識（醫(yī)學知識、疾病誘因、自我護理、癥狀規(guī)律、日常生活方式、用藥管理等）、手術治療意義及配合措施、護理中的膳食搭配和運動方式等內(nèi)容。針對病人文化程度，理解能力的差異性采用不同方式進行教育：對于以上方面情況均呈弱勢的病人可采用視頻、圖片講解等代替文字方式；對上述方面情況有優(yōu)勢的病人可采用圖文結合的方式。此外，對認知錯誤的病人需首先糾正其認知上的錯誤，再對其進行教育。護理期間通過問答形式鞏固已教育的內(nèi)容。

（4）應激支持。永久心臟起搏器植入屬于創(chuàng)性介入治療，是病人身心的應激起源，可直接影響病人生理指標。幫助病人熟知起搏器植入術原理及操作，緩解病人不良情緒并減少術后不適癥狀，通過深呼吸、病友間交流、放松技術、聽舒緩音樂等方式放松身心。

（5）應對技巧。使病人了解應對方法，積極應對而非逃避。方法內(nèi)容包括緩解情緒、了解并剖析困難因素、采取不同手段解決并對結果進行評價，逐漸鍛煉應對問題的能力。與此同時，護理人員需指導病人學習通過想象和放松肌肉緩解因術后不良情緒和不適癥狀帶來的壓力。

（6）心理支持。在護理過程中鼓勵病人近親屬共同參與，強調(diào)此步驟的關鍵為增強病人積極心理，對病人護理康復表示支持，使病人維持良好心理狀態(tài)。成立護理小組，分組依據(jù)參照病人一般資料及地理位置遠近。小組定期舉行活動，在病人在參加過程中加強相互交流和監(jiān)督；使用聊天軟件建立病護交流群組，定期發(fā)放健康相關知識以指導病人，鼓勵病人通過群組分享各自情況、經(jīng)驗，進行溝通與交流。

1.3觀察指標于護理前、護理3個月后、護理6個月后分別對兩組病人負性情緒、生活質(zhì)量、自我效能進行評測。各量表均使用相同的指導語向兩組病人講明量表答卷方式及注意事項，由病人如實、獨立地完成。

1.3.1負性情緒 采用SAS［6］對病人焦慮情緒評測。量表包括20個條目，每題分值為0～3分，20個條目得分乘以1.25得到的是標準分。分數(shù)越高代表病人焦慮情緒越嚴重。

采用SDS［7］對病人抑郁情緒評測。量表包括20個條目，每題分值為0～3分，20個條目得分乘以1.25得到的是標準分。分數(shù)越高代表病人抑郁情緒越嚴重。

問卷由醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收130份，有效回收率為100%。

1.3.2生活質(zhì)量 QLIPPv1.0［8］包括一般認知（7個條目）、軀體功能（11個條目）、社會支持（7個條目）、心理功能（9個條目）4個維度，共34個條目，每題分值為1～5分。分數(shù)越高代表病人生活質(zhì)量越差。問卷由醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收129份，有效回收率99.23%。

1.3.3自我效能 采用GSES［9］評測。量表包括10個條目，每題得分為1～4分。分數(shù)越高代表病人自我效能水平越高。問卷由醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收128份，有效回收率98.46%。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對此次研究進行數(shù)據(jù)分析，兩組護理前后SAS、SDS、QLIPPv1.0、GSES評分均采用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1負性情緒評分對比護理3個月及6個月后觀察組SAS、SDS評分逐漸降低且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2生活質(zhì)量評分、自我效能評分對比護理3個月及6個月后觀察組QLIPPv1.0評分逐漸降低且低于對照組，而觀察組GSES評分逐漸升高且高于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對比護理6個月后觀察組病人囊袋感染、血腫或出血、心肌穿孔、心律失常等永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥的發(fā)生率9.38%（6/64），遠低于對照組26.56%（17/64），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.413，P=0.011）。

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后SAS、SDS評分對比/（分，±s）

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后SAS、SDS評分對比/（分，±s）

注：SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

組別對照組護理前護理3個月后護理6個月后觀察組護理前護理3個月后護理6個月后護理前t值，P值護理3個月后t值，P值護理6個月后t值，P值例數(shù)64 64 SAS評分56.83±2.53 44.83±9.24 40.82±4.19 56.17±3.15 33.16±5.28 26.01±5.23 0.512，0.461 4.872，0.018 5.910，0.003 SDS評分60.26±5.25 41.73±4.10 38.22±5.21 59.98±5.11 34.28±2.80 28.23±5.82 0.792，0.429 3.918，0.014 4.531，0.002

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后QLIPPv1.0、GSES評分對比/（分，±s）

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后QLIPPv1.0、GSES評分對比/（分，±s）

注：QLIPPv1.0為起搏器生活質(zhì)量測定量表，GSES為一般自我效能感量表

組別對照組護理前護理3個月后護理6個月后觀察組護理前護理3個月后護理6個月后護理前t值，P值護理3個月后t值，P值護理6個月后t值，P值例數(shù)64 64 QLIPPv1.0評分115.20±15.24 73.81±15.91 63.72±10.52 112.93±16.29 60.01±9.22 52.04±8.24 0.925，0.481 3.827，0.025 4.624，0.003 GSES評分19.25±3.62 25.72±4.51 25.21±2.99 19.45±3.81 28.53±5.13 31.37±3.92 0.513，0.519 2.701，0.012 3.812，0.001

3 討論

3.1永久心臟起搏器植入術的優(yōu)缺點及需實施的干預措施永久心臟起搏器植入術分為開胸心外膜/心肌起搏和經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏兩種［10］。早期時起搏器植入術主要治療緩慢性心律失常，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，治療范圍逐漸擴大，目前可用于治療擴張型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、頑固性快速心律失常等多種心臟疾病，且療效良好［11-12］。起搏器植入術較傳統(tǒng)手術安全，故在我國得到了廣泛應用［13］。但因為此手術屬應激事件，病人或多或少都會產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，導致其血壓升高、心率上升，使其突發(fā)心臟事件發(fā)生概率提高，從而降低病人生活質(zhì)量［14］。因此，對病人實施有效的心理護理干預，緩解病人負性情緒，改變其應對方式，對于病人術后恢復及提高生活質(zhì)量有重大意義。

3.2實施結構性心理干預對病人負性情緒的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）。說明結構性心理干預能緩解病人負性情緒。原因為永久心臟起搏器植入病人在圍術期會經(jīng)歷劇烈的急性應急刺激，該群體需迫切進行結構性心理干預［15］。結構性心理干預采取個性化健康指導對病人進行知識的疏通和應激指導，在近親屬支持下進行多方面護理，使病人充分了解相關內(nèi)容，減少疑慮，緩解負性情緒［16］。

3.3實施結構性心理干預對病人生活質(zhì)量的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后QLIPPv1.0評分低于對照組（P＜0.05）。說明結構性心理干預可提高病人術后生活質(zhì)量，原因為病人術后負性情緒的產(chǎn)生與生活質(zhì)量的高低呈負相關。本研究所采用的結構性心理干預綜合運用多種心理干預護理的有效方式，將心理支持作為基礎，有機整合應激支持、應對技巧和健康教育。針對各病人情況，通過溝通了解病人誤區(qū)及其在應激時采取的錯誤應對方式，教病人正確的應對技巧和方式，調(diào)動其支持資源，在緩解其負性情緒的同時提高其生活質(zhì)量。

3.4實施結構性心理干預對病人自我效能的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后GSES評分高于對照組（P＜0.05）。說明結構性心理干預能有效提高病人自我效能水平，原因為，較常規(guī)護理而言，該心理干預措施更加注重培養(yǎng)病人的自我效能。研究表明，病人自我效能的高低主要基于四種信息來源——替代經(jīng)驗、生理情感狀態(tài)、成敗體驗以及言語說服［17］。結構性心理干預過程中對知識教育、監(jiān)督病人近親屬鼓勵、交流討論、良性應對等措施可基于不同方面和層次強化病人的自我效能水平。

3.5實施結構性心理干預對病人永久心臟起搏器植入術后并發(fā)癥的影響在本研究中，觀察組護理6個月后，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明結構性心理干預能夠降低病人術后引發(fā)并發(fā)癥的概率，原因為永久心臟起搏器植入術后護理工作存在某些困難，如病人采用哪種體位最舒適、如何有效減少發(fā)生電極脫位等現(xiàn)象、臥床多久最安全，這些難點都可能引起并發(fā)癥。隨著社會的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術的不斷提升，病人越來越重視生活質(zhì)量水平。在結構性心理干預過程中，護士采取新型護理觀念和指導方法，熟練掌握護理理論知識和技能，制定詳盡計劃，在應激過程中采用適當對策，最大限度地減少病人發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

綜上所述，將結構性心理干預運用于永久心臟起搏器植入病人可改善其負性情緒，提高其生活質(zhì)量，增強其自我效能感，值得推廣。