案例教學(xué)法在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

曾曉聰，文 宏，閉 奇，韋 恒

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式已難以適應(yīng)心內(nèi)科對(duì)專業(yè)技能和實(shí)踐能力培養(yǎng)的要求。胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，但導(dǎo)致胸痛的病因復(fù)雜多樣[1]，諸如急性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層這類疾病甚至危及生命，因此，準(zhǔn)確診斷和及時(shí)合理的處置，是心血管內(nèi)科教學(xué)中非常關(guān)鍵的內(nèi)容之一。胸痛中心的建立促進(jìn)了多學(xué)科間的合作及區(qū)域協(xié)同救治，有效提高了心血管急危重癥的救治成功率[2]。胸痛中心的案例教學(xué)通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)的案例，可有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力。而教師也能通過(guò)對(duì)案例的深入分析，解決胸痛中心流程中存在的各種問(wèn)題。另外，胸痛中心疾病涉及心血管內(nèi)科、急診科、呼吸科、心胸外科、血管外科等多個(gè)學(xué)科，這對(duì)于建立跨學(xué)科教育體系也具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年5月—12月在心血管內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)60名學(xué)生為研究對(duì)象，其中男生26名、女生34名。將學(xué)生隨機(jī)分為胸痛案例組與傳統(tǒng)教學(xué)組，每組30人，年齡22～23歲，均已進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)性心血管內(nèi)科學(xué)的理論學(xué)習(xí)，對(duì)心內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病有一定的了解。由4位主治醫(yī)師職稱或以上級(jí)別的心內(nèi)科教師帶教，兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷層次、基礎(chǔ)學(xué)習(xí)情況等一般資料比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組教師平均年齡、教學(xué)經(jīng)歷比較亦無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

傳統(tǒng)教學(xué)組由帶教教師采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行帶教：學(xué)生跟隨教師臨床查房、處理醫(yī)囑，教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，定期給學(xué)生進(jìn)行小講課。胸痛案例組由學(xué)生模擬本院胸痛中心接診醫(yī)師，根據(jù)教學(xué)大綱及臨床案例教學(xué)法的特點(diǎn)，以實(shí)習(xí)期間現(xiàn)有具有一定的代表性及典型的胸痛病例（急性ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定型心絞痛等）為基礎(chǔ)，情景再現(xiàn)急性胸痛患者就診過(guò)程，針對(duì)每個(gè)病例循序漸進(jìn)地設(shè)置問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生思考及討論，如：急性胸痛患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史的問(wèn)診應(yīng)包括哪些內(nèi)容？如何能在最短的時(shí)間內(nèi)收集到最關(guān)鍵的病例資料，盡快處置？急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？應(yīng)注意與什么疾病鑒別？為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步做什么檢查？心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、D-二聚體、血?dú)夥治黾爸鲃?dòng)脈CTA在鑒別診斷中的意義？如何計(jì)算時(shí)間數(shù)據(jù)，包括首次醫(yī)療接觸至心電圖（First Medical Contact To ECG，F(xiàn)MC2ECG）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（First Medical Contact To Balloon，F(xiàn)MC2B）時(shí)間、入門(mén)至球囊擴(kuò)張（Door To Balloon，D2B）時(shí)間等。再灌注治療的指征及方案如何選擇，等等。由帶教教師引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)查閱教材、檢索文獻(xiàn)、觀看網(wǎng)絡(luò)及多媒體教學(xué)視頻等多種方式獲取相關(guān)知識(shí)后，先由學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解答，最后由帶教教師給予補(bǔ)充并分析在該病例處置過(guò)程中的各個(gè)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，針對(duì)每個(gè)病例處置過(guò)程中的可取之處和不足，通過(guò)情景再現(xiàn)、回顧病例、深入討論和剖析病例的方式，進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)與討論。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（1）出科考核。實(shí)習(xí)結(jié)束當(dāng)日對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行出科考核?？偡?00分，包括理論考試（40分）、實(shí)踐操作（30分）、病例分析（30分）3部分。由心內(nèi)科2名副教授盲評(píng)改卷，3項(xiàng)總分即為出科考核成績(jī)。

（2）問(wèn)卷調(diào)查。考核結(jié)束后立即發(fā)放教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查表包括提高臨床思維能力、學(xué)習(xí)積極性及熱情、文獻(xiàn)檢索能力、分析問(wèn)題解決問(wèn)題能力以及規(guī)范化診療能力5個(gè)方面。按照Likert Scale劃分為非常明顯（5分）、明顯（4分）、一般（3分）、不明顯（2分）、非常不明顯（1分）5個(gè)等級(jí)進(jìn)行計(jì)分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績(jī)比較

胸痛案例組理論考試、實(shí)踐操作、病例分析成績(jī)和總成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績(jī)比較（±s，分）

胸痛案例組傳統(tǒng)教學(xué)組30 30 t值P值組別 實(shí)踐操作25.07±3.11 21.53±4.38 3.602 0.001 n 理論考試33.87±3.33 30.80±4.48 3.011 0.004病例分析24.20±3.61 21.77±3.95 2.494 0.016總成績(jī)83.13±5.34 74.10±7.86 5.209 0.000

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

共發(fā)放教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查表60份，均為有效問(wèn)卷。胸痛案例組在提高臨床思維能力、學(xué)習(xí)積極性及熱情、文獻(xiàn)檢索能力、分析問(wèn)題解決問(wèn)題能力以及規(guī)范化診療能力的評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

表2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（±s，分）

t值P值提高臨床思維能力提高學(xué)習(xí)積極性及熱情提高文獻(xiàn)檢索能力提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力提高規(guī)范化診療能力評(píng)價(jià)指標(biāo) 傳統(tǒng)教學(xué)組（n=30）2.87±0.97 2.80±0.93 2.70±0.75 2.93±1.02 2.97±0.96胸痛案例組（n=30）4.27±0.69 4.20±0.81 4.00±0.87 4.47±0.73 4.43±0.63 6.423 6.254 6.196 6.717 6.987 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 案例教學(xué)法立足于胸痛中心的真實(shí)案例，有益于學(xué)生臨床思維培養(yǎng)

案例教學(xué)法根據(jù)教學(xué)的要求、任務(wù)及目的，選取實(shí)際案例，以理論結(jié)合實(shí)際為原則，將學(xué)生帶入真實(shí)的臨床情境中[4]。胸痛中心是一種全新的醫(yī)療管理模式，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險(xiǎn)分層和及時(shí)救治，可以提高心血管病急危重癥的救治成功率[5]。我院胸痛中心于2015年2月正式成立，是國(guó)家級(jí)胸痛中心和胸痛示范中心。立足于胸痛中心這一平臺(tái)，選取胸痛中心中的典型病例作為教學(xué)案例，無(wú)疑為師生提供了更為真實(shí)、詳盡的臨床資料，有利于學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間的討論以及互動(dòng)，能使學(xué)生融入真實(shí)的臨床情境中，主動(dòng)將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，改變以往以教師傳授知識(shí)為主的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式，并在這種學(xué)習(xí)模式中促進(jìn)學(xué)生由學(xué)生身份向臨床醫(yī)師的思維模式轉(zhuǎn)變[6]。

3.2 案例教學(xué)法通過(guò)對(duì)案例的深入分析，使學(xué)生掌握理論知識(shí)要點(diǎn)

通過(guò)對(duì)胸痛中心不同案例的學(xué)習(xí)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到胸痛病情的復(fù)雜性，在每一個(gè)病例中深入思辨，如何才能做到準(zhǔn)確問(wèn)診、查體以及快速預(yù)判；如果是120醫(yī)師接診，如何對(duì)胸痛的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，該往哪一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)；在急診科接診患者時(shí)如何選擇合適的檢查進(jìn)一步明確診斷及鑒別診斷，如何對(duì)高危胸痛患者識(shí)別以及評(píng)估，尤其是對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層等高危胸痛患者的鑒別，如何能夠做到與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，取得患者及其家屬的信任，如何才能進(jìn)一步縮短FMC2B時(shí)間，等等。每個(gè)案例的實(shí)際問(wèn)題，都涉及許多心血管疾病理論知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生在這種情境中，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性都得以大大提高，增加了代入感，借此將臨床學(xué)科各知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，開(kāi)拓了臨床思維，提高了規(guī)范化診療能力[7-8]。

3.3 案例教學(xué)法提高了學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)及教學(xué)滿意度

本研究結(jié)果顯示，采用案例教學(xué)法的實(shí)習(xí)生出科考核各項(xiàng)成績(jī)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，并且對(duì)該教學(xué)模式的滿意度也較高。提示案例教學(xué)法可以讓學(xué)生更好地掌握知識(shí)，開(kāi)拓臨床思維，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題以及規(guī)范化診療能力。案例教學(xué)法的實(shí)施，可為學(xué)生今后臨床工作奠定良好基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)提高心血管內(nèi)科臨床教學(xué)效果及推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革具有積極的意義。