腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值

周欣　鄭佳玉　姚瑞雪

【摘要】 目的：評價和比較腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)在兇險型前置胎盤（PPP）伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法：選擇2016年8月-2018年8月在佳木斯婦幼保健院產(chǎn)科因PPP伴胎盤植入住院分娩產(chǎn)婦98例作為研究對象，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中介入術(shù)式不同將其分為腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)組（腹主動脈組）和髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)組（髂內(nèi)動脈組），每組46例。觀察比較兩組產(chǎn)婦圍手術(shù)期臨床指標(biāo)[手術(shù)時間、入住重癥監(jiān)護室（ICU）時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）差異]、子宮切除情況及并發(fā)癥發(fā)生情況[產(chǎn)后發(fā)熱、穿刺部位出血、切口感染、失血性休克（HS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）]、新生兒情況（出生體重、窒息發(fā)生率及出生后5、10 min的Apgar評分）、球囊預(yù)置術(shù)相關(guān)指標(biāo)（球囊預(yù)置時間、胎兒透視時間、曝光時間及輻射劑量）。結(jié)果：腹主動脈組手術(shù)時間與入住ICU時間均短于髂內(nèi)動脈組，術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量均少于髂內(nèi)動脈組，手術(shù)前后Hb差異低于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組子宮切除、產(chǎn)后發(fā)熱、穿刺部位出血、切口感染、HS和DIC發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生體重、窒息發(fā)生率（均為輕度窒息）及出生后5、10 min的Apgar評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹主動脈組球囊預(yù)置時間、曝光時間、胎兒透視時間均短于髂內(nèi)動脈組，輻射劑量低于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量與輸血量方面均優(yōu)于髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，還能顯著提高止血效果，兩種手術(shù)的子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率差異性不大，且對新生兒無不良影響。因此，在PPP伴胎盤植入治療時，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)較髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)具有更加出色的應(yīng)用優(yōu)勢及應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 腹主動脈球囊預(yù)置術(shù); 髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù); 兇險性前置胎盤; 胎盤植入; 剖

宮產(chǎn)

Application Value of Prophylactic Balloon Occlusion of Abdominal Aorta and Prophylactic Balloon Occlusion of Internal Iliac Arteries in Cesarean Section of Pernicious Placenta Previa with Placenta Implantation/ZHOU Xin，ZHENG Jiayu，YAO Ruixue.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-049

【Abstract】 Objective：To evaluate and compare the clinical value of prophylactic balloon occlusion of the abdominal aorta and prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries in cesarean section of pernicious placenta previa（PPP）with placenta implantation.Method：A total of 98 parturients with PPP and placenta implantation in the Department of Gynecology，Maternal and Child Care Hospital of Jiamusi from August 2016 to August 2018 were selected as the research objects.According to the different interventional methods during cesarean section，they were divided into prophylactic balloon occlusion of the abdominal aorta group（abdominal aorta group）and prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries group（internal iliac arteries group），46 cases in each group.The perioperative clinical indicators of two groups[operation time，ICU stay time，intraoperative blood loss，intraoperative blood transfusion and hemoglobin（Hb）difference before and after operation]，hysterectomy and complications[postpartum fever，puncture site bleeding，incision infection，hemorrhagic shock（HS），diffuse intravascular coagulation（DIC）]，neonatal conditions（neonatal birth weight，incidence of neonatal asphyxia and Apgar scores of 5 and 10 minutes after birth），relevant indicators of balloon presetting（balloon presetting time，fetal fluoroscopy time，exposure time and radiation dose）of two groups were observed and compared.Result：The operation time and ICU stay time of abdominal aorta group were shorter than those of internal iliac arteries group，the amount of bleeding and blood transfusion during operation were less than those of internal iliac arteries group，the difference of Hb before and after operation was lower than that of internal iliac arteries group，and there were significant differences between two groups（P<0.05）.There were no significant differences in hysterectomy rate，postpartum fever，puncture site bleeding，incision infection，HS and DIC between two groups（P>0.05）.There were no significant differences between two groups in birth weight，incidence of neonatal asphyxia（all mild asphyxia）and Apgar score of 5 and 10 minutes after birth（P>0.05）.The balloon preset time，exposure time and fetal fluoroscopy time of abdominal aorta group were shorter than those of internal iliac arteries group，and the radiation dose was lower than that of internal iliac arteries group，there were significant differences between two groups（P<0.001）.Conclusion：Prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta is superior to prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries in shortening operation time，reducing intraoperative bleeding and blood transfusion.It can also significantly improve hemostasis effect.There is little difference in hysterectomy rate and complication rate between two operations，and it has no adverse effect on newborns.Therefore，in the treatment of PPP with placenta implantation，prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta has more excellent application advantages and value than that of prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries.

【Key words】 Prophylactic balloon occlusion of abdominal aorta; Prophylactic balloon occlusion of internal iliac arteries; Pernicious placenta previa; Placenta implantation; Cesarean section

First-authors address：Maternal and Child Care Hospital of Jiamusi，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.012

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）合并胎盤植入是臨床中的高危妊娠情況，是由于胎盤附著在前次切口的瘢痕上，分娩時導(dǎo)致胎盤粘連，引發(fā)術(shù)中術(shù)后不可預(yù)知的大出血，不僅影響孕產(chǎn)婦的生命安全，還對新生兒造成較大影響[1]。因此，PPP伴胎盤植入是一項高危險病癥，這種病癥的出現(xiàn)，不僅使得子宮內(nèi)膜受損及胎盤侵入肌層與漿膜層，還會在蛻膜后導(dǎo)致血管外基層和漿膜植入，最終引起瘢痕開裂，此癥狀隨著我國“二孩政策”全面放開及瘢痕子宮產(chǎn)婦增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科危急重癥數(shù)量快速增長[2]。特別是前置胎盤以及胎盤植入，不僅具有高風(fēng)險，對孕產(chǎn)婦子宮微環(huán)境以及妊娠結(jié)局造成顯著影響[3]。傳統(tǒng)藥物及手術(shù)縫合止血方法效果差。髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)在治療產(chǎn)后出血上效果明顯，但剖宮產(chǎn)術(shù)中如出現(xiàn)快速大量出血，往往錯過封堵時機，增加子宮切除率[4]。許多研究已表明，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中，可以極大地減少母嬰并發(fā)癥，降低子宮切除率和產(chǎn)婦死亡率[5]。本研究旨在進一步評估腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)在PPP伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，探討兩種手術(shù)方式是否會對產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后指標(biāo)及胎兒產(chǎn)生不良影響，為PPP伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血尋求安全、可靠的止血方法提供臨床應(yīng)用依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月-2018年8月在佳木斯婦幼保健院產(chǎn)科因PPP伴胎盤植入住院分娩產(chǎn)婦98例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～

35周歲;符合兇險性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，超聲或磁共振提示胎盤植入[7];既往有剖宮產(chǎn)史;單胎，無胎兒畸形，無死胎;孕周至少大于30周，需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的對比劑過敏;不能糾正的凝血功能障礙;嚴(yán)重的肝、腎功能損害;惡性腫瘤或其他急慢性感染者。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中介入術(shù)式不同將其分為腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)組（腹主動脈組）和髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)組（髂內(nèi)動脈組），每組46例。本研究已通過佳木斯市婦幼保健院醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有納入的患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹主動脈組 實施腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，先進行數(shù)字減影血管造影室的DSA檢查，然后進行麻醉，采用Seldinger技術(shù)從右側(cè)進行動脈穿刺，將10F的椎動脈導(dǎo)管植入到下腹中，進行下腹主動脈血管造影，在下腹主動脈的5 cm上方處，從分叉位置確定好球囊置入位置并確定球囊大小，將大小適中的球囊及導(dǎo)管置入到交叉處，并進行逐步適當(dāng)?shù)脑煊皠?。?dāng)球囊充實到阻斷下腹部主動脈后，在抽出造影劑后，做好球囊的體外固定進行X射線造影，然后推送產(chǎn)婦進入手術(shù)室進行常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)，斷臍后緩慢推注8 mL的生理鹽水，阻斷動脈后，間隔15 min，按照實際妊娠情況確定是否實施止血、子宮切除和縫合等。剖宮產(chǎn)結(jié)束后，抽出造影劑用壓迫包扎做好穿刺部位的止血和包扎處理，然后進行嚴(yán)格制動監(jiān)護，并在術(shù)后1 d拔出球囊導(dǎo)管[8]。

1.2.2 骼內(nèi)動脈組 實施骼內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，先進行局部麻醉，然后利用Seldinger技術(shù)在雙側(cè)股動脈穿刺后，將6F血管鞘組導(dǎo)入，并置入5F Cobra導(dǎo)管到雙側(cè)骼內(nèi)動脈，然后通過導(dǎo)管植入球囊導(dǎo)管，充盈球囊后在球囊中植入造影劑，標(biāo)記封堵位置后，記錄有效的動脈壓力值，在放空球囊固定好球囊導(dǎo)管外端，在導(dǎo)管鞘端進行標(biāo)記。再對產(chǎn)婦進行常規(guī)手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)先進行斷臍，然后用生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側(cè)骼內(nèi)動脈，做好止血措施，或者是子宮切除和縫合，壓迫包股動脈穿刺部位12 h后，還要對患者進行嚴(yán)格制動監(jiān)控，然后在術(shù)后1d后取出球囊導(dǎo)管[9]。

1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)處理 兩組醫(yī)生和護士大體一致，都在基礎(chǔ)準(zhǔn)備完善后進行剖宮產(chǎn)。選擇切除部位時，要遵從兩個要求：一是不能與之前的子宮前壁瘢痕部位重疊;二是在子宮切口中嚴(yán)格執(zhí)行下段上部+體部直切口的標(biāo)準(zhǔn)，確保子宮橫縱切符合要求，盡可能地降低出血量。剖宮產(chǎn)手術(shù)的血流阻隔時間在0.5 h內(nèi)，若是要長期阻斷，需要按照實際時間間隔，定期進行血流恢復(fù)，每次恢復(fù)時間在2 min內(nèi)即可，不進行血流恢復(fù)再次阻斷。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組以下指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，手術(shù)時間、入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及手術(shù)前后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）差異。（2）子宮切除及并發(fā)癥發(fā)生情況，產(chǎn)后發(fā)熱、穿刺部位出血、切口感染、失血性休克（hemorrhagic shock，HS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。（3）新生兒情況，出生體重、窒息發(fā)生率及出生后5 min、10 min的Apgar評分[10]（評分越低，表示窒息的程度越嚴(yán)重，8～10分屬正常新生兒）。（4）球囊預(yù)置術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括球囊預(yù)置時間、胎兒透視時間、曝光時間及輻射劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕周、產(chǎn)次、孕次比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 腹主動脈組手術(shù)時間與入住ICU時間均短于髂內(nèi)動脈組，術(shù)中出血量與術(shù)中輸血量均少于髂內(nèi)動脈組，手術(shù)前后Hb差異低于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組子宮切除與并發(fā)癥情況比較 兩組子宮切除、產(chǎn)后發(fā)熱、穿刺部位出血、切口感染、HS、DIC發(fā)生情況比較，? 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒出生體重、窒息發(fā)生率（均為輕度窒息）及出生后5、10 min的Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組球囊預(yù)置術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腹主動脈組球囊預(yù)置時間、曝光時間、胎兒透視時間均短于髂內(nèi)動脈組，輻射劑量低于髂內(nèi)動脈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表5。

3 討論

3.1 PPP合并胎盤植入治療的風(fēng)險及應(yīng)用方法 PPP

合并胎盤植入對產(chǎn)婦而言是高危疾病，隨著近年來剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，胎盤植入發(fā)病率不斷上升，特別是PPP合并胎盤植入危險性更加明顯[11]。根據(jù)胎盤是否植入，臨床上將PPP主要分為兩種，一是胎盤植入型，二是胎盤非植入型，前者的危險性要高于后者。一方面這種疾病多數(shù)出現(xiàn)在分娩期，另一方面這種疾病的并發(fā)癥較多，無論是從手術(shù)時間還是從手術(shù)情況來看，均對產(chǎn)婦有較大影響[12]。故而，臨床中PPP伴胎盤植入診療中既要實現(xiàn)診斷的精準(zhǔn)性，又要實現(xiàn)治療的高效性和低風(fēng)險，實際情況中PPP伴胎盤植入對妊娠結(jié)局有所影響，治療中要促進胎盤剝離，降低手術(shù)前后的出血風(fēng)險，為避免產(chǎn)后大出血，需要在子宮切除阻斷動脈供血。臨床中為控制產(chǎn)婦出血，以往都是采用宮腔填塞、止血帶捆綁，還有子宮動脈結(jié)扎等等，這些方法雖然操作簡單，但感染性較高，且容易引起醫(yī)患糾紛。介入技術(shù)因此備受臨床關(guān)注，介入治療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下，止血效果與治療效果更加突出[13]。腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，均是介入治療的一種，都可以實現(xiàn)阻斷血流[14]。

3.2 兩種預(yù)置術(shù)在PPP伴胎盤植入中應(yīng)用比較 由于PPP合并胎盤植入的高危性，臨床中為保證產(chǎn)婦和新生兒的安全，逐步應(yīng)用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)與腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，通過預(yù)置封堵胎盤，以保證胎盤剝離效果更佳突出，進而降低子宮切除的風(fēng)險，是治療PPP伴胎盤植入的常用治療方法[15-16]。其中，臨床廣泛認(rèn)為髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)的治療效果不及腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，縱使臨床PPP伴胎盤植入主要是采用髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，但是球囊預(yù)置術(shù)的產(chǎn)后出血量以及臨床療效難以盡如人意，現(xiàn)如今臨床對PPP伴胎盤植入更加青睞于腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)，認(rèn)為腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)的止血效果以及介入療效更高，在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，逐步起用腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，腹主動脈組的手術(shù)時間及入住ICU時間均短于髂內(nèi)動脈組，術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量均少于髂內(nèi)動脈組，手術(shù)前后Hb差異均低于髂內(nèi)動脈組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢婘纼?nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)僅能阻斷骼內(nèi)動脈，止血效果不明顯，所需的局部包扎的時間更長，但腹主動脈球囊預(yù)置全能阻斷子宮的主要供血動脈，減少術(shù)中出血量，能將盆腔側(cè)支循環(huán)阻斷，進而降低了術(shù)中輸血量，所需的手術(shù)時間因此減少[19]。值得注意的是，兩組子宮切除、并發(fā)癥（產(chǎn)后發(fā)熱、穿刺部位出血、切口感染、HS、DIC發(fā)生率）及新生兒情況（出生體重、窒息發(fā)生率及Apgar評分）方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。從理論來看，這兩種介入方式的操作相同，對產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響相差不大，也有可能是由于本次研究樣本數(shù)量較少，且其發(fā)生率較低有關(guān)，還需要進一步擴大樣本量進行數(shù)據(jù)分析和方法探索，才能明確腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與骼內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)對產(chǎn)婦實際影響。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，髂內(nèi)動脈組，球囊預(yù)置時間、曝光時間、胎兒透視時間均短于腹主動脈組，輻射劑量低于腹主動脈組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。這與文獻[20]報道的結(jié)果一致。這可能是由于造影位置不同，所以所需的曝光時間存在差異，腹主動脈組采取下腹部進行造影，造影效果更加突出，可骼內(nèi)動脈組是在雙側(cè)進行曝光，操作過程比較復(fù)雜。

腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)與髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)在PPP合并胎盤植入治療中都具有較好的治療效果，相比傳統(tǒng)止血治療而言，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)在PPP合并胎盤植入治療中的療效更加突出。依據(jù)本研究顯示，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)較髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)具有明顯優(yōu)越性，止血效果更強，且在曝光時間和胎兒透視時間中，所耗時間更少，更便于診斷。因此，在臨床手術(shù)選擇中，若是產(chǎn)婦無相關(guān)禁忌證，同等條件下應(yīng)該傾向于腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)。

綜上所述，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)在縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血量與輸血量方面均優(yōu)于髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)，還能顯著提高止血效果，兩種手術(shù)的子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率差異性不大，且對新生兒無不良影響。因此，在PPP伴胎盤植入治療時，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)較髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)具有更加出色的應(yīng)用優(yōu)勢及應(yīng)用價值。

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