我院門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)及分析

黃軒

【摘要】 目的 分析本院門診中藥飲片處方中存在的問題， 并提出規(guī)范處方建議或措施， 以期為指導(dǎo)中藥房調(diào)劑工作和促進(jìn)臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用隨機(jī)抽樣法從本院2016年1～12月門診中藥飲片處方中抽取780張， 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。結(jié)果 抽查的780張中藥飲片處方中， 涵蓋了本院19個(gè)科室， 其中中醫(yī)內(nèi)科253張（32.44%）， 婦科106張（13.59%）， 泌尿科74張（9.49%）;平均每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)（16.1±5.4）味。780張中藥飲片處方中發(fā)現(xiàn)不合理處方247張（31.67%）， 主要類型包括不規(guī)范處方（中醫(yī)診斷不規(guī)范， 未使用藥品規(guī)范名稱， 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求， 門診處方超過7 d用量未標(biāo)明原因）197張（79.76%）和不適宜處方（適應(yīng)證不適宜， 用法不適宜， 藥物劑量不適宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重復(fù)用藥， 超常處方）50張（20.24%）。結(jié)論 本院門診中藥飲片處方仍存在不合理用藥情況， 應(yīng)建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度， 完善電子處方系統(tǒng)， 加強(qiáng)中醫(yī)師和藥師專業(yè)培訓(xùn)， 以保證臨床用藥的有效性和安全性。

【關(guān)鍵詞】 門診;中藥飲片;處方點(diǎn)評(píng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.068

Comments and analysis of prescriptions for Chinese herbal decoction pieces? in our hospital? ?HUANG Xuan. Department of Pharmacy， Zhaoqing Second Peoples Hospital， Zhaoqing 526040， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the problems existing in the prescription of Chinese herbal decoction pieces in outpatient department of our hospital， and put forward suggestions or measures to standardize the prescription， in order to provide scientific basis for guiding the dispensing work of Chinese herbal pharmacy and promoting the rational use of drugs in clinic. Methods? ?A random sampling method was used to extract 780 samples from the prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital from January to December 2016， and the prescriptions were commented and analyzed according to relevant standards. Results? ?The 780 prescriptions of Chinese herbal decoction pieces were sampled， covering 19 departments of the hospital， including 253 pieces （32.44%） in internal medicine， 106 pieces （13.59%） in gynecology and 74 pieces （9.49%） in urology， with average number of drugs per prescription as （16.1±5.4） kinds. 247 pieces （31.67%） of unreasonable prescriptions were found in 780 pieces of Chinese herbal decoction pieces， including 197 pieces （79.76%） of non-standard prescriptions （diagnosis of traditional Chinese medicine was not standardized， the standard name of drug was not used， the special requirements of drug dispensing and decoction were not marked as required， and the reasons for the dosage of outpatient prescriptions exceeding 7 d without indication） and 50 pieces （20.24%） of inappropriate prescriptions （inappropriate indications， inappropriate usage， inappropriate dosage， incompatibility taboos or adverse interactions， repeated use of drugs， extraordinary prescriptions）. Conclusion? ?There are still unreasonable drug use in outpatient prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital. In order to ensure the effectiveness and safety of clinical medication， the prescription evaluation system should be established and improved， the electronic prescription system should be improved， and the professional training of traditional Chinese medicine practitioners and pharmacists should be improved and strengthened.

【Key words】 Outpatients; Chinese herbal decoction pieces; Prescription comments

中藥飲片煎劑是中醫(yī)臨床治療疾病的重要方式。目前臨床上開具中藥飲片處方及使用中藥飲片方面仍存在一些不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象。本文對(duì)本院2016年1～12月門診中藥飲片處方進(jìn)行抽樣調(diào)查， 分析本院門診中藥飲片處方中存在的問題， 并提出規(guī)范處方建議或措施， 以期為指導(dǎo)中藥房調(diào)劑工作和促進(jìn)臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1. 1 材料來源 采用隨機(jī)抽樣法從本院2016年1～12月門診中藥飲片處方中抽取780張。

1. 2 方法 根據(jù)2015版《中國(guó)藥典》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)， 對(duì)中藥處方的書寫、臨床診斷、藥味數(shù)、劑數(shù)、使用方法、有毒飲片品種、超量品種數(shù)、是否有重復(fù)用藥、是否存在配伍禁忌等進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2. 1 處方點(diǎn)評(píng)基本情況 抽查的780張中藥飲片處方中， 涵蓋了本院19個(gè)科室， 其中中醫(yī)內(nèi)科253張（32.44%）， 婦科106張（13.59%）， 泌尿科74張（9.49%）;平均每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)（16.1±5.4）味。

2. 2 不合理處方類型 780張中藥飲片處方中發(fā)現(xiàn)不合理處方247張（31.67%）， 主要類型包括不規(guī)范處方（中醫(yī)診斷不規(guī)范， 未使用藥品規(guī)范名稱， 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求， 門診處方超過7 d用量未標(biāo)明原因）197張（79.76%）和不適宜處方（適應(yīng)證不適宜， 用法不適宜， 藥物劑量不適宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重復(fù)用藥， 超常處方）50張（20.24%）。見表1。

3 討論

本文隨機(jī)抽查了2016年1～12月本院門診中藥飲片處方780張， 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和分析， 結(jié)果顯示， 本院門診中藥飲片不合理處方主要存在以下問題：①中醫(yī)診斷不規(guī)范：中醫(yī)講究辨證施治， 規(guī)范的中醫(yī)診斷應(yīng)包含病名和證型。本文中中醫(yī)診斷不規(guī)范的中藥飲片處方占27.92%， 不規(guī)范處方中或只有診斷沒有病名、證型， 或有中醫(yī)病名而無證型， 或有中醫(yī)證型而無中醫(yī)病名， 或中西醫(yī)診斷、病名合并使用， 或用西醫(yī)診斷代替中醫(yī)診斷， 也存在中醫(yī)臨床診斷籠統(tǒng)現(xiàn)象。這給中藥調(diào)劑人員審核處方帶來一定的困擾。②未使用藥品規(guī)范名稱：中藥材品種繁多， 部分藥材可能出現(xiàn)同名異物、同物異名的情況。如果不規(guī)范書寫中藥名稱， 易給患者和藥師帶來不必要的麻煩。如金錢草有報(bào)春花科過路黃、豆科廣金錢草、唇形科連錢草， 其作用部位和功效大不相同， 書寫不規(guī)范， 難免會(huì)造成誤解和差錯(cuò)。其他問題還有同一種飲片輸入2個(gè)藥名、有的中藥別名也一同輸入。③未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求：特殊中藥必須采用特殊的煎煮方法， 不同煎煮時(shí)間和煎煮方法可影響中藥飲片的安全性及有效性[1]。2015年版《中國(guó)藥典》要求， 調(diào)劑和煎煮有特殊要求的中藥應(yīng)標(biāo)注在藥品名右上方， 并加括號(hào)。本文抽查的處方中， 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求處方31張， 導(dǎo)致藥劑師調(diào)劑時(shí)易產(chǎn)生差錯(cuò)， 不但影響療效， 同時(shí)也存在一定的安全隱患。④適應(yīng)證不適宜：中醫(yī)中藥治療講究辨證論治， 用藥需與病證、證型相符， 否則， 不僅不能達(dá)到治療效果， 還可能產(chǎn)生不良后果[2]。如診斷為咳嗽（風(fēng)熱犯肺證）， 開具的處方中有附子， 而附子為大辛大熱之品， 不適宜用于熱性咳嗽;如診斷為感冒， 開具的處方中有大劑量三棱、莪術(shù)， 三棱、莪術(shù)為破血逐瘀藥， 適用于癥瘕等血瘀重癥， 對(duì)人體只去不留， 會(huì)傷及正氣， 不適用于感冒等表癥。也存在部分患者多次就診， 醫(yī)生憑借著經(jīng)驗(yàn)， 未經(jīng)辨證論治開具某種藥物的情況。⑤用法不適宜：用法科學(xué)與否可決定中藥治療作用的發(fā)揮。目前中藥飲片有傳統(tǒng)飲片和配方顆粒2種， 不需要考慮劑型選擇的問題， 但有內(nèi)服、外洗、外敷、泡酒、打粉等給藥途徑或特殊用法的選擇[3]。本文抽查的中藥飲片處方中有9張用法不適宜， 多由醫(yī)師標(biāo)注不清導(dǎo)致。如將“水煎內(nèi)服”寫成“外用”， “外用”未清楚交待具體方法擦拭、外敷、外洗、熏蒸、坐浴、外貼等。⑥藥物劑量不適宜：中藥化學(xué)成分比較復(fù)雜， 許多中藥的不良反應(yīng)尚未明確， 應(yīng)按照藥典規(guī)定開具中藥處方， 特別是含較強(qiáng)毒性藥物的中藥處方， 以避免藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療糾紛。在特殊情況下， 需要超劑量使用時(shí)， 應(yīng)注明原因。本文中用藥劑量問題占不合理處方的1.92%。如中藥飲片制草烏和制川烏各用12 g/劑， 但2015年版 《中國(guó)藥典》 規(guī)定， 兩者均1.5～3.0 g/劑。雖然兩種藥物經(jīng)炮制后， 其毒性可明顯降低， 但劑量過大時(shí)， 仍可引發(fā)毒副作用， 需謹(jǐn)慎超劑量應(yīng)用。⑦存在配伍禁忌或不良相互作用：中藥 “十八反”“十九畏”理論認(rèn)為， 相反、相畏的藥物配伍使用， 因藥性或藥效相反， 或聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生不良化學(xué)反應(yīng)， 可增加藥物的毒性及毒副作用[4]。如川烏與浙貝母、川烏與天花粉、半夏與附子、丁香與郁金等， 均存在配伍禁忌， 同用易有毒性反應(yīng)產(chǎn)生， 應(yīng)避免合用。本文存在配伍禁忌或不良相互作用占不合理處方的0.90%， 應(yīng)引起高度重視。⑧重復(fù)用藥：重復(fù)用藥主要指同基原飲片不同炮制品多次處方、含相同或相似成分、藥味重復(fù)或功能主治基本相同的中藥飲片同時(shí)使用[5-8]。重復(fù)用藥問題的危害不容忽視， 不僅易導(dǎo)致調(diào)劑錯(cuò)誤， 還可導(dǎo)致藥物過量， 增加藥物毒副作用。本文重復(fù)用藥占不合理處方的0.64%， 提示本院中醫(yī)師此類錯(cuò)誤所犯不多。⑨超常處方：本次處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)， 處方藥味大于15味的占1.54%， 比例雖然不大， 但仍應(yīng)引起重視。分析其原因， 主要在于中醫(yī)師辨證不明確， 希望靠“藥海戰(zhàn)術(shù)”提高治療療效。這不僅浪費(fèi)藥物資源， 還可減低或喪失藥物固有的功效， 增加不良反應(yīng)的發(fā)生， 給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外也有經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等主觀因素。因此， 應(yīng)提倡嚴(yán)謹(jǐn)組方， 避免“拉大網(wǎng)”多味組方[9， 10]。

針對(duì)本院門診飲片處方的現(xiàn)狀， 作者提出以下干預(yù)措施：①建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度：制訂適合本院的中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度和適合中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)， 規(guī)范中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)工作;組建由資深中醫(yī)師、中藥師組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組， 定期進(jìn)行中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)分析， 及時(shí)反饋相關(guān)問題， 并定期召開會(huì)議進(jìn)行討論與分享;②完善電子處方系統(tǒng)：建議完善信息系統(tǒng)中處方診斷環(huán)節(jié)， 嵌入中藥飲片常用劑量、重要規(guī)范處方用名、十八反、十九畏等常見信息， 設(shè)立超劑量、配伍禁忌提示， 存在超量使用、配伍禁忌時(shí)建議醫(yī)師再次簽名確認(rèn)。③加強(qiáng)中醫(yī)師和藥師中醫(yī)方劑學(xué)知識(shí)、中藥配伍規(guī)律、處方知識(shí)及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)， 加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)， 不斷提高其審方能力;明確醫(yī)師和藥師職責(zé)， 調(diào)劑藥師及臨床藥師應(yīng)認(rèn)真審查、嚴(yán)格把關(guān)門診醫(yī)師開具的飲片處方， 認(rèn)真做好處方的“四查十對(duì)”。

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