MRI聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像在宮頸癌分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張昆 丁長(zhǎng)青 楊峰 羅慧

[摘要]目的 探討磁共振成像（MRI）平掃常規(guī)序列并結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）在宮頸癌（CC）分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年12月～2018年5月我院收治的27例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮頸癌患者臨床及MRI資料。所有患者術(shù)前均行MRI平掃常規(guī)序列及DWI序列檢查。比較DWI聯(lián)合MRI平掃與MRI常規(guī)平掃對(duì)分期準(zhǔn)確性。結(jié)果 DWI聯(lián)合MRI平掃與MRI常規(guī)平掃均能顯示瘤灶;DWI聯(lián)合MRI平掃分期的準(zhǔn)確度（92.6%）高于MRI常規(guī)平掃（70.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 MRI平掃聯(lián)合DWI序列在CC分期診斷中較為準(zhǔn)確，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]宮頸癌;磁共振成像;擴(kuò)散加權(quán)成像;診斷

[中圖分類號(hào)] R737.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the value of conventional sequence magnetic resonance imaging （MRI） plain scan combined with diffusion weighted imaging （DWI） in staging cervical cancer （CC）. Methods The clinical and MRI data of 27 cases CC confirmed by operation and pathology in our hospital from December 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent routine MRI sequence and DWI sequence examination before operation. To compare the accuracy of staging by DWI combined with conventional plain MRI and conventional plain MRI. Results The accuracy rate of location diagnosis of DWI combined with MRI plain scan was 100%. A total of 25 cases were accurately staged by conventional sequence combined with DWI sequence， the accuracy was 92.6%. A total of 19 cases were accurately staged by simple MRI plain scan and the accuracy was 70.4%. There was statistical difference between the two methods （P<0.05）. Conclusion MRI plain scan combined with DWI sequence is more accurate in staging CC， and which is worthy of application.

[Key words] Cervical cancer; Magnetic resonance imaging; Diffusion-weighted imaging; Diagnosis

宮頸癌（CC）發(fā)病率僅次于乳腺癌、在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第2位的嚴(yán)重威脅女性健康的疾病。早期診斷、準(zhǔn)確分期及合理治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。臨床檢查、穿刺活檢、直腸鏡等檢查手段可進(jìn)行輔助分期，但難以明確病變浸潤(rùn)的范圍及深度，也無(wú)法評(píng)價(jià)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。磁共振成像（MRI）無(wú)創(chuàng)無(wú)電離輻射、多序列多參數(shù)多方位成像，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)腫瘤敏感性高，成為CC診斷及分期的重要影像學(xué)檢查手段[1]?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的27例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CC患者臨床及MRI資料，探討MRI平掃聯(lián)合DWI序列在CC分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月～2018年5月我院收治的27例CC患者，年齡33～71歲，平均（49.21±3.62）歲。主要就醫(yī)原因：接觸性陰道出血或陰道不規(guī)則流血。納入標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)治療的新發(fā)病例;MRI檢查后1周內(nèi)手術(shù)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查有禁忌證及檢查結(jié)果陰性者;MRI偽影過(guò)大影響診斷者;無(wú)術(shù)后病理證實(shí)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查及評(píng)價(jià)方法

使用飛利浦Achieva型1.5TMRI掃描儀，體部相控陣線圈。檢查前取下節(jié)育環(huán)，于檢查前適度飲白開(kāi)水以充盈膀胱?；颊呷⊙雠P位，掃描包括全盆腔，以軸位T1WI、T2WI、脂肪抑制序列（SPAIR）、擴(kuò)散加權(quán)序列（DWI）、矢狀位T1WI、SPAIR。7例行Gd-DTPA 增強(qiáng)后軸位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

1.3 MRI觀察指標(biāo)、MRI分期判斷標(biāo)準(zhǔn)

由本科兩位高年資診斷醫(yī)師共同讀片、協(xié)商一致。MRI重點(diǎn)觀察腫瘤位置、形態(tài)大小、諸序列信號(hào)特征、周圍組織（宮體、陰道、宮旁組織）的侵犯或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

MRI分期采用廣泛應(yīng)用的國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)2009年版國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)[1]：0期即原位癌，僅為病理診斷。Ⅰ期：Ⅰa期，呈鏡下可見(jiàn)的表淺浸潤(rùn)，MRI陰性;Ⅰb期，肉眼可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，MRI表現(xiàn)為未突破低信號(hào)的基質(zhì)環(huán)，或腫瘤突破基質(zhì)環(huán)但外周界清。Ⅱ期：Ⅱa期，MRI表現(xiàn)為病變向上侵及宮體或向下侵及陰道上2/3，但無(wú)宮旁浸潤(rùn);Ⅱb期，MRI表現(xiàn)為癌灶突破基質(zhì)環(huán)致其中斷、破壞，伴宮旁浸潤(rùn)。Ⅲ期：Ⅲa期，癌灶向下侵及陰道下1/3（表現(xiàn)為低信號(hào)的陰道壁中斷、為高信號(hào)取代）但尚未侵及盆壁;Ⅲb期，侵及盆壁或致輸尿管梗阻。Ⅳ期：Ⅳa期，癌灶向前侵犯膀胱或向后侵犯直腸，MRI顯示黏膜壁增厚、信號(hào)異常，或病變超出骨盆。Ⅳb期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以直徑>1 cm 為診斷標(biāo)準(zhǔn)。由兩位高年資診斷醫(yī)師會(huì)同手術(shù)醫(yī)師共同讀片，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)商一致。準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

MRI平掃CC表現(xiàn)為宮頸增粗腫脹、可見(jiàn)團(tuán)塊狀或不規(guī)則形軟組織包塊。病灶在T1WI上呈等或稍高信號(hào)（圖1a），T2WI呈高信號(hào)（圖1b），脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)（圖1c），DWI均呈明顯高信號(hào)（圖1d），表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）呈明顯低信號(hào)。增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略低于正常宮頸。

2.2臨床分期及診斷符合率

本組CC臨床分期Ⅰb期2例、Ⅱa期10例，Ⅱb期9例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例。MRI平掃、DWI結(jié)合MRI平掃均能顯示瘤灶;MRI平掃常規(guī)序列及DWI序列聯(lián)合準(zhǔn)確分期25例，準(zhǔn)確性為92.6%（25/27）;單純MRI 平掃總體準(zhǔn)確分期19例，準(zhǔn)確性為70.4%（19/27），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DWI結(jié)合MRI平掃與MRI平掃對(duì)CC分期結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表1。

3討論

CC是嚴(yán)重威脅全球女性三大惡性腫瘤之一，人乳頭瘤病毒（HPV）感染、過(guò)早性生活及性生活紊亂、吸煙、宮頸病變、口服避孕藥及使用免疫抑制劑等可能為發(fā)病的高危因素[1，3-4]。早期診斷及時(shí)治療才能獲得良好預(yù)后[5]。相比CT等影像學(xué)檢查，MRI在描述解剖細(xì)節(jié)方面是優(yōu)越的[6]。正常宮頸在T1WI上多呈均勻低信號(hào)，無(wú)明顯分層;在T2WI及T2脂肪抑制序列上多為宮體三層結(jié)構(gòu)-黏膜層、基質(zhì)層及肌層三層的延伸，但其MRI圖像上影像學(xué)表現(xiàn)不隨月經(jīng)周期改變、較為固定。T2WI像上正常宮頸各層信號(hào)如下：由上皮和固有層組成的黏膜層呈明顯高信號(hào)，由纖維組織、彈力纖維和平滑肌組成的基質(zhì)層多呈明顯低信號(hào)，由平滑肌及結(jié)締組織組成的肌層呈中低信號(hào)。宮旁為脂肪組織為主，呈T1WI明顯高T2WI高信號(hào)、脂肪抑制序列呈低信號(hào)，子宮動(dòng)靜脈呈流空信號(hào)、子宮諸韌帶在所有序列上均呈低信號(hào)，宮旁尚可見(jiàn)輸尿管、淋巴結(jié)及神經(jīng)叢等。宮頸癌在MRI上可見(jiàn)宮頸正常結(jié)構(gòu)消失，局部類圓形或分葉狀軟組織包塊形成，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及T2抑脂序列呈稍高信號(hào)，與正常低信號(hào)的宮頸基質(zhì)和高信號(hào)的宮旁脂肪易于區(qū)分[5]。

DWI是目前唯一能檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性方法，擴(kuò)散加權(quán)的表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC）值反映了生物組織的細(xì)胞環(huán)境，作為一種非侵入性的成像方法來(lái)表征腫瘤間質(zhì)微環(huán)境[8]。研究表明，CC灶處ADC值低于正常處，與其組織學(xué)特點(diǎn)有良好的相關(guān)性，可有效反映CC的病變狀況[5，7，9]。

在常規(guī)T1WI增強(qiáng)上CC的腫瘤組織強(qiáng)化信號(hào)程度可復(fù)雜多樣，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描瘤灶多呈進(jìn)晚出，延遲期顯著低于周圍正常宮頸組織，而使病變輪廓顯示清晰。多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可獲取感興趣瘤灶區(qū)的信號(hào)-時(shí)間曲線，并分析曲線特點(diǎn)，可分清宮旁靜脈叢或?qū)m旁水腫在常規(guī)MR平掃T2WI圖像上的假象，可鑒別腫瘤及瘤周水腫，提高小病灶的檢出率;對(duì)于伴壞死的大瘤灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)更易顯示強(qiáng)化的腫瘤邊緣。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在判斷宮旁侵犯上明顯優(yōu)于T2WI[7]。有研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查對(duì)CC患者術(shù)前分期的準(zhǔn)確度較高，對(duì)深肌層浸潤(rùn)、陰道侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤(rùn)的敏感度和特異性均較高，可將其作為CC術(shù)前分期的首選方法[10]。

一組65例CC的MRI研究發(fā)現(xiàn)，DWI檢測(cè)到所有的瘤灶，其中3例病灶在平掃T2WI序列陰性，1例在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上也未能發(fā)現(xiàn)。該研究認(rèn)為，在CC分期中的準(zhǔn)確性上，單一的DWI序列優(yōu)于單一的T2WI序列，在不具備增強(qiáng)的條件下，DWI可望替代MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列[11]。且增強(qiáng)價(jià)格昂貴、有造影劑使用風(fēng)險(xiǎn)。本組MRI平掃常規(guī)序列及DWI序列聯(lián)合準(zhǔn)確分期的準(zhǔn)確性也優(yōu)于單一常規(guī)序列掃描。一組研究提示，對(duì)于CCⅠB1期病灶，MRI諸序列均能夠?qū)Υ笮∵M(jìn)行相對(duì)精確的評(píng)估[12]。另有研究表明，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可提高CC分期的準(zhǔn)確性[13]。MRI對(duì)于CC旁浸潤(rùn)術(shù)前診斷靈敏度及特異度分別為95.0%、90.1%;對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷靈敏度及特異度分別為81.8%、96.1%[14]。

MRI診斷誤判原因可為合并子宮肌瘤、宮頸息肉、囊腫及盆腔炎癥[15]。MRI可多方位、多序列清晰顯示CC大小及侵犯范圍[16-18]。MRI還可較為準(zhǔn)確鑒別子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯，其在宮頸浸潤(rùn)檢測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.85%、88.09%、89.28%、72.22%和97.36%[19]。

MRI還可用于治療后評(píng)價(jià)。DWI成像還可評(píng)價(jià)CC患者根治手術(shù)局部給藥的化療效果[20]。使用基于MRI的近距離放射治療所描述的治療療程比基于CT的近距離放射治療的方法都要便宜[21]。全病灶A(yù)DC直方圖和紋理分析預(yù)測(cè)晚期CC同步放化療CCRT治療CC復(fù)發(fā)的價(jià)值[22]。

本研究不足之處：病例數(shù)相對(duì)少，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)也相對(duì)少，軸位DWI圖像與宮頸長(zhǎng)軸非垂直，部分容積效應(yīng)可致宮旁誤判等。

綜上所述，MRI無(wú)CT的電離輻射，優(yōu)良的軟組織分辨力及多方位、多維度、多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，MRI多方位平掃結(jié)合DWI可對(duì)CC較為準(zhǔn)確分期，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]左擁軍，史麗靜，謝雁.MRI掃描技術(shù)對(duì)診斷宮頸癌的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（2）：83-86.

[2]林仲秋，吳珠娜.FIGO2009外陰癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌新分期解讀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36（5）：411-412.

[3]范雅麗，王建東.宮頸病變與陰道上皮內(nèi)瘤變相關(guān)性及高危因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（10）：1888-1891.

[4]朱來(lái)芳，王璐，陳瑞英，等.宮頸上皮內(nèi)病變環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后結(jié)局的相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2018，31（6）：622-627.

[5]閆斌，梁秀芬，冀煥梅，等.MRI平掃結(jié)合DWI在宮頸癌臨床分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（10）：1618-1622.

[6]Mongula JE，Bakers FCH，? S，et al.Positron emission tomography-magnetic resonance imaging （PET-MRI） for response assessment after radiation therapy of cervical carcinoma：a pilot study[J].EJNMMI Res，2018，8（1）：1.

[7]張靜，紀(jì)清連，和福，等3.0TMRI平掃聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像在子宮癌分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2018， 37（3）：457-460.

[8]Hauge A，Wegner CS，Gaustad JV，et al.Diffusion-weighted MRI-derived ADC values reflect collagen I content in PDX models of uterine cervical cancer[J].Oncotarget，2017，8（62）：105 682-105 691.

[9]劉魯，范曉黎，朱曉玲，等.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像參數(shù)與宮頸癌組織學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)性[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017，25（12）：1987-1991.

[10]唐芳，白琛，楊茹，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI對(duì)宮頸癌診斷的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（12）：1732-1736.

[11]張萍，董江寧，高飛，等.3.0TMRI高b值擴(kuò)散加權(quán)成像在宮頸癌分期中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（8）：1246-1249.

[12]張瑞，董越，于巖巖，等.多模態(tài)磁共振成像對(duì)評(píng)估ⅠB1期宮頸癌大小的準(zhǔn)確性[J].放射學(xué)實(shí)踐，2017，32（4）：332-335.

[13]董雪，羅婭紅.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在宮頸癌分期中的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2017，32（4）：321-324.

[14]陳娟，宋化雨，王淳，等.MRI在宮頸癌患者術(shù)前臨床分期和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2017，15（2）：80-83.

[15]程允，朱潁.磁共振成像在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51（11）：1642-1646.

[16]戴偉 馮鋒.MRI多序列對(duì)宮頸癌的臨床應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（12）：96-98.

[17]張湛，許相豐，劉海東，等.MRI在宮頸癌T分期中的診斷價(jià)值[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，54（5）：70-73.

[18]石華亮，毛明偉，梁長(zhǎng)宇.MRI在宮頸癌診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（20）：2919-2921.

[19]Masroor I，Rashid S，Afzal S，et al.Diagnostic accuracy of pelvic MRI for determination of the cervical involvement in endometrial cancer[J].J Coll Physicians Surg Pak，2018， 28（4）：262-265.

[20]Valentini AL，Miccò M，Gui B，et al.The PRICE study：the role of conventional and diffusion-weighted magnetic resonance imaging in assessment of locally advanced cervical cancer patients administered by chemoradiation followed by radical surgery[J].Eur Radiol，2018，28（6）：2425-2435.

[21]Bajaj A，Harmon G，Weaver J，et al.A Medicare cost analysis of MRI-versus CT-based high-dose-rate brachytherapy of the cervix：can MRI-based planning be less costly？[J].Brachytherapy，2018，17（2）：326-333.

[22]Meng J，Zhu L，Zhu L，et al.Whole-lesion ADC histogram and texture analysis in predicting recurrence of cervical cancer treated with CCRT[J].Oncotarget，2017，8（54）：92 442-92 453.

（收稿日期：2019-02-25? 本文編輯：崔建中）