團體認(rèn)知行為的作業(yè)訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙的效果

張麗，劉曉丹，薛炘，金雪明，朱錦杰，陶然，胡軍,3

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海市201203；2.上海新起點康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療部，上海市201100；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200437

《中國心血管病報告2018》指出[1]，我國心血管病患病人數(shù)約為2.9億，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。腦卒中發(fā)病逐漸年輕化，男性發(fā)生率高于女性[2]。75%腦卒中患者存在著一定程度認(rèn)知功能障礙[3]，以記憶力及執(zhí)行功能障礙最明顯[4]。由于記憶、注意力障礙，患者無法學(xué)習(xí)或再現(xiàn)治療師教授的日常生活技能，影響日常生活活動能力的康復(fù)效果。

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)由Beck在20世紀(jì)60年代提出，起初用于社會心理治療，是心理治療師通過建立正確的認(rèn)知過程而改變患者行為的心理治療方法。團體治療是矯正認(rèn)知行為模式的常用方式之一，治療師通過團體治療對不同人群展開治療，多運用于精神疾病[5]、心理疾病[6]、失眠[7]等治療，均有一定效果。團體認(rèn)知作業(yè)療法可改善輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能[8]，也能改善腦卒中后抑郁[9-10]。本研究觀察基于CBT的團體作業(yè)訓(xùn)練對腦卒中后認(rèn)知障礙患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2019年3月，選擇上海新起點康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中住院患者60例。均符合全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②蒙特利爾認(rèn)知評定(Montreal Cognition Assessment,MoCA)＜ 26分(如受教育年限≤12年，檢査結(jié)果加1分)；③坐位平衡≥Ⅱ級；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失語癥、聽力障礙等無法正常言語溝通；②嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)及肌肉疾??；③并發(fā)嚴(yán)重危及生命的疾病或精神病；④文盲；⑤不接受治療方案；⑥目前正在參加其他臨床試驗。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①資料填寫不完整導(dǎo)致主要結(jié)局指標(biāo)信息缺失；②填寫虛假信息；③各種原因引起其他系統(tǒng)疾病，不適宜繼續(xù)治療；④主動提出退出研究；⑤出現(xiàn)不良事件。

采用SPSS 21.0軟件輸入樣本量和分組數(shù)，設(shè)定隨機種子，產(chǎn)生隨機數(shù)；對隨機數(shù)編秩，按秩次從小到大進行排列，秩次1～30入對照組，31～60入試驗組。干預(yù)過程中，對照組脫落1例，試驗組脫落3例，共56例患者完成研究。

兩組性別，年齡，卒中類型，受教育程度，高血壓、糖尿病史無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批(No.2018-031)。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每周6 d。包括理療、針灸推拿、運動療法、一對一作業(yè)療法等。

試驗組接受每次60 min、每周3次的團體治療，接受團體治療當(dāng)天不接受常規(guī)一對一認(rèn)知作業(yè)治療。干預(yù)地點為作業(yè)治療活動室，時間為每周二、四、六下午4:00～5:00。治療師通過對患者進行引導(dǎo)、鼓勵等方式，將改變認(rèn)知和行為的理論應(yīng)用到作業(yè)治療中，以日常生活為主題展開團體治療?；颊邍砂雸A，主持人坐在中間，其余治療師或家屬坐在患者后面；每次設(shè)置與日常生活活動相關(guān)的主題，涉及各類互動性認(rèn)知訓(xùn)練。先進行開場介紹5 min，隨后熱身運動5 min，主題活動40 min，最后共同回憶5 min，總結(jié)5 min。12次主題分別為介紹交流(我可以記得、晾衣服)、穿衣及輔具使用(卡片記憶、時間輪轉(zhuǎn))、穿衣回顧及轉(zhuǎn)移技巧(積木空間構(gòu)建)、藥物管理、社區(qū)環(huán)境及交通出行(交通圖)、中期回顧、卡片食物準(zhǔn)備一、卡片食物準(zhǔn)備二、經(jīng)濟管理(代幣)、防跌倒手冊一、防跌倒手冊二、總結(jié)與討論。

表1 兩組一般資料比較

1.3 療效評價

干預(yù)前與干預(yù)4周后，采用以下方法進行評定。

1.3.1 MoCA

MoCA由Nasreddine等研制，是評估腦卒中患者總體認(rèn)知功能的可行工具[12]。包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意力、語言功能、抽象能力、延遲回憶和定向力8個方面，共30分。為避免學(xué)習(xí)效應(yīng)，兩次測試分別使用普通話7.1和7.2版。

1.3.2 改良Barthel指數(shù)(modified BarthelIndex,MBI)

MBI用來評估日常生活活動能力，對腦血管病患者信、效度良好[13]。

1.3.3 健康狀況調(diào)查簡表(Short-form of Health Survey,SF-36)

SF-36是國際衛(wèi)生組織推薦的生活質(zhì)量評估工具，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度進行評價，取8個維度平均分，最高100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡、MoCA總分、MBI評分及SF-36平均分等計量資料符合正態(tài)分布、方差齊性，用()描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；性別、卒中類型、受教育程度、高血壓、糖尿病等計數(shù)資料采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組MoCA總分、MBI評分和SF-36平均分無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后兩組各項評分均提高(P＜0.05)，干預(yù)前后差值試驗組明顯高于對照組(P＜ 0.01)。見表2～表4。

表2 兩組干預(yù)前后MoCA總分比較

表3 兩組干預(yù)前后MBI評分比較

表4 兩組干預(yù)前后SF-36平均分比較

3 討論

腦卒中后認(rèn)知障礙的治療方法主要有藥物[14-15]、針刺[16-17]、認(rèn)知訓(xùn)練[18]等。認(rèn)知訓(xùn)練主要通過策略學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力提升、任務(wù)學(xué)習(xí)等方式，改善患者認(rèn)知能力。作業(yè)治療不僅能指導(dǎo)幫助患者完成規(guī)定的認(rèn)知訓(xùn)練活動，還涉及心理輔導(dǎo)、家庭教育、環(huán)境改造等多個方面，已越來越多地運用在認(rèn)知康復(fù)中。何雯等[19]針對腦卒中患者的認(rèn)知障礙盡早開展個體化作業(yè)治療，明顯改善患者認(rèn)知功能。與本研究結(jié)果一致。CBT應(yīng)用于作業(yè)治療時，作業(yè)治療師需要與患者建立良好關(guān)系，傾聽患者在參與活動時遇到的困難，通過啟發(fā)和教育使患者學(xué)習(xí)解決問題的思維，從而建立實際技能。

認(rèn)知團體治療因其經(jīng)濟性和有效性被提倡。在團體環(huán)境下進行訓(xùn)練，可能比傳統(tǒng)一對一訓(xùn)練對認(rèn)知功能的效果更明顯[20]。Bandura[21]的社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，應(yīng)用團體治療可以促進態(tài)度改變，并通過示范、訓(xùn)練、相互分享和支持、良好的角色塑造和學(xué)習(xí)同伴的處理技巧，來獲得技巧。Damush等[22]對174例腦卒中患者給予團體治療，發(fā)現(xiàn)能夠降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

本研究中，團體作業(yè)以日常生活活動為主題，設(shè)置不同任務(wù)活動，這種互動性認(rèn)知活動基于溝通交流、記憶力、執(zhí)行力、定向力、計算、問題解決、邏輯思考等，以游戲和競賽的形式，開設(shè)獎懲策略，讓患者主動參與，相互配合，推進參與，有針對性地改善患者注意、計算、記憶等認(rèn)知功能。通過小團體幫助患者習(xí)得應(yīng)對問題時所需要的技巧和代償策略，增強殘存認(rèn)知技能，重新習(xí)得或代償缺失的認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。Liu等[23]發(fā)現(xiàn)，接受每周2次、共8周的團體性CBT，可幫助患者認(rèn)識跌倒的危險因素，學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒的運動方法。團體認(rèn)知功能訓(xùn)練能改善腦卒中患者認(rèn)知能力，提高日常生活活動能力[24]。與我們的研究結(jié)果一致。

腦卒中患者常伴有肢體運動功能障礙，限制日常生活活動。本研究設(shè)置的系列訓(xùn)練主題包括穿衣和吃飯技巧、輔具使用和社區(qū)出行、交通選擇和路線圖識別、藥物管理和服藥日程表制作、食物挑選和做菜步驟、計算和買賣貨物角色扮演、轉(zhuǎn)移和防跌倒等，致力于日?；顒拥募记闪?xí)得，進而改善實踐能力。國外也報道過團體作業(yè)小組的訓(xùn)練效果。Mehdizadeh等[25]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者進行6次小組治療后，MBI評分高于對照組。與我們研究結(jié)果一致。

本研究顯示，常規(guī)一對一作業(yè)治療和團體作業(yè)治療都可改善腦卒中患者的認(rèn)知功能和日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量，團體訓(xùn)練可能效果更好。團體治療中的互相學(xué)習(xí)、互相監(jiān)督、積極交流，為患者提供一個積極的環(huán)境，任務(wù)完成后的成就感可以提升自我效能；同時作業(yè)治療師可以得到及時反饋，提高治療效率。目前國內(nèi)治療師供不應(yīng)求，團體治療可提高臨床治療效率，值得推廣。

本研究也存在一定的不足。MoCA對認(rèn)知功能低下患者篩查價值有限；未引入客觀指標(biāo)，如P300等。雖然近年來團體治療模式在認(rèn)知康復(fù)應(yīng)用中取得較好效果，但由于沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，團體治療的分組、實施步驟等把握仍然達不到較好的信度和效度[26]。