懸吊訓(xùn)練療法對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底肌力的效果

姜仁建，李航，周杰，王美元

1.重慶市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶市400021；2.重慶市中醫(yī)研究院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶市400021

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指在咳嗽、噴嚏或勞動、運動等腹壓增高時，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[1]。產(chǎn)后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence,PSUI)的發(fā)生率為29%～64%，懷孕和分娩是導(dǎo)致PSUI的重要原因[2-3]。由于此類患者存在盆底臟器、肌肉及相關(guān)神經(jīng)損傷，除了尿失禁外，還可能出現(xiàn)性生活不和諧、泌尿系感染、憂慮情緒等健康問題。積極開展科學(xué)合理的康復(fù)能有效地緩解PSUI患者的痛苦，提高產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量[4-6]。本研究采取懸吊訓(xùn)練療法(sling exercise therapy,SET)治療PSUI的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月產(chǎn)后42 d在本院產(chǎn)科、康復(fù)科確診的PSUI患者90例，均為初產(chǎn)婦，身體健康，自然分娩單胎嬰兒。

根據(jù)國際尿控協(xié)會定義，SUI是指在腹部壓力突然增加的情況下，尿液不自主從尿道口流出，常伴有尿頻、尿急及排尿后下腹中部不適感，80%患者同時伴發(fā)膀胱膨出；排除由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液張力壓引起的尿失禁[7]。尿失禁指當咳嗽、打噴嚏、活動等情況下發(fā)生的漏尿，或進行體育運動時發(fā)生漏尿。

納入標準：①年齡21～48歲；②無嚴重心、肝、腦、腎及造血系統(tǒng)等疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③無妊娠和產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)后惡露干凈，子宮復(fù)舊良好；④單胎妊娠；⑤盆底肌力評估提示肌力減退；⑥自愿參與試驗，簽署知情同意書。

排除標準：①經(jīng)診斷為急迫性、充盈性、逼尿肌障礙性等器質(zhì)性尿失禁；②既往有盆腔臟器脫垂史、引產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史；③近期有生殖道急慢性炎癥；④明顯認知障礙，不能理解并配合完成研究；⑤治療前接受過其他相關(guān)治療；⑥評估后已經(jīng)達到手術(shù)治療標準。

剔除標準：由于其他原因中途退出或未完成治療或評估。

本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準，相關(guān)方案反復(fù)與患者及其家屬溝通說明，患者均簽署知情同意書。

隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。兩組一般臨床資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受凱格爾訓(xùn)練[1]，由本課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的孕產(chǎn)康復(fù)治療師指導(dǎo)執(zhí)行，包括臥位下盆底I類、Ⅱ類肌訓(xùn)練。I類肌訓(xùn)練：患者仰臥位，四肢伸直放松，逐漸縮緊肛門和陰道，到最大力時保持5 s，逐漸放松，為1組；每天連續(xù)100組。然后進行Ⅱ類肌訓(xùn)練：用最大力迅速縮緊肛門和陰道后立即放松，休息5 s，為1組，連續(xù)訓(xùn)練100組。隔天1次，共15次。

1.2.2 觀察組

接受SET，由本課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的孕產(chǎn)康復(fù)治療師指導(dǎo)執(zhí)行。采用多點多軸懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)(德國POWER SLING公司)。采用仰臥訓(xùn)練法：患者仰臥于水平治療床上，雙下肢伸直靠攏；將非彈力帶置于雙膝關(guān)節(jié)，調(diào)整非彈力帶使下肢長軸與水平面成45°；囑患者緩慢將骨盆抬離床面至最高位置，收腹提肛，維持2 min；同時非彈性繩震動訓(xùn)練腰腹部核心肌群300次/min；緩慢將骨盆放回床面休息30 s，為1組，每天10組。隔天1次，共15次。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌肌電

治療前后采用MLD-JW-C005-H0001型多功能盆底生物刺激反饋儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司)測量?；颊甙肱P位，消毒的肌電位探頭置入患者陰道內(nèi)，記錄快肌振幅最大值。

1.3.2 臨床療效[8]

治療結(jié)束后，采用主觀評價和國際尿控協(xié)會1 h尿墊試驗評價療效。治愈：尿失禁完全消失，運動、咳嗽或大笑時無溢尿，尿墊試驗＜1 g。好轉(zhuǎn)：溢尿癥狀改善或自覺癥狀減輕，尿墊試驗?zāi)蛄繙p輕。無效：治療前后無變化甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料滿足正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前盆底肌肌電無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組盆底肌肌電均明顯提高(P＜0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

觀察組有效率高于對照組(P＜0.05)。見表3。

3 討論

PSUI的發(fā)生機制目前尚未完全清楚，一般認為與女性盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、尿道內(nèi)括約肌功能障礙等有關(guān)[9]。女性盆底支持結(jié)構(gòu)宏觀上由層疊的肌肉和包裹的筋膜組成，由尿道、陰道和直腸等空腔結(jié)構(gòu)貫穿，起著承托盆腔臟器、控制大小便功能、實現(xiàn)性生活等作用[10]；盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷和功能障礙將嚴重影響女性的生活質(zhì)量。懷孕、分娩等急慢性腹內(nèi)壓升高使盆底支持結(jié)構(gòu)處于超負荷刺激狀態(tài)，是造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷的重要原因[11-13]。懷孕后，隨著胎兒長大、羊水量增多，作用于盆底支持結(jié)構(gòu)上的重力也隨之增大，盆底肌肉、神經(jīng)和血管受到慢性牽拉、撕扯，造成損傷，引發(fā)盆底肌張力下降、感覺減退、組織缺血等異常，出現(xiàn)骨盆、膀胱和尿道解剖結(jié)構(gòu)改變，造成PSUI、盆腔瘀血綜合征、陰道前壁膨出等疾病[14-16]，影響女性的正常工作和生活[17-18]。

目前廣泛用于防治PUSI的方法是凱格爾訓(xùn)練，其核心是鍛煉盆底肌[19-20]。有規(guī)律的盆底肌鍛煉有助于恢復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)的肌力和神經(jīng)功能，增強盆底支持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定與協(xié)調(diào)，同時改善盆底組織解剖結(jié)構(gòu)，從而改善PSUI患者的臨床癥狀。凱格爾訓(xùn)練是一種簡單、無創(chuàng)、不經(jīng)陰道的盆底肌鍛煉方法，主要適用于盆底組織損傷較輕或病情簡單的產(chǎn)后PSUI患者，對損傷較重或病情復(fù)雜的患者則療效不明顯。曾有學(xué)者通過檢測患者盆底表面肌電圖來評價凱格爾訓(xùn)練對于PSUI患者盆底肌力的治療意義[21]。

近年來，SET被廣泛應(yīng)用于治療PSUI。SET可以糾正包括盆底肌在內(nèi)的核心肌群異常神經(jīng)肌肉控制模式，促進盆底肌快速高效地募集，恢復(fù)盆底肌功能，維持盆底解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[22]；規(guī)律的SET能加強PSUI患者尿道內(nèi)括約肌功能，有利于維持尿道閉合壓[23]；隨著尿道解剖角度的恢復(fù)，以及膀胱長期物理壓迫解除，膀胱逼尿肌協(xié)調(diào)性與順應(yīng)性改善，有效改善控尿能力[21]。與本研究相符。SET是對盆底肌和腹橫肌的同步訓(xùn)練[24]，更有助于治療PSUI[25]。而凱格爾訓(xùn)練主要鍛煉盆底肌，對腹橫肌的鍛煉效果較差。

表2 兩組治療前后盆底肌肌電比較(μV)

表3 兩組治療后臨床療效比較(n)

我們推測，PSUI患者在懸吊下主動訓(xùn)練，可增強盆底肌力和肌肉功能，幫助盆腔臟器解剖復(fù)位，改善盆底循環(huán)，促進末梢血管再生、修復(fù)，為受損神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件；盆底恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，可改善盆底肌群收縮的協(xié)調(diào)性，可以較小的收縮產(chǎn)生較大力矩，使盆底肌保持合適張力，糾正肌肉過伸狀態(tài)，減輕肌肉負擔，避免肌肉過勞；SET有規(guī)律地使盆底肌群收縮與舒張，可促進盆底支持結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，維持自然合理的腹內(nèi)壓、盆腔臟器空間位置和尿道閉合壓力，同時改善盆底肌穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，對于骨盆運動提供良好條件。SET不但可增強盆底肌肌力，有利于維持解剖結(jié)構(gòu)，還能改善盆腔供血、促進肌肉新陳代謝和盆底神經(jīng)本體覺功能恢復(fù)，從而使盆底肌功能得以鞏固，降低治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險。早期SET治療是PSUI經(jīng)濟便捷、簡單安全的方法，值得臨床推廣。