基于ICF比較我國(guó)智力障礙的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

鄒敏 ，邱卓英 ，孫宏偉 ，賈立茹 ，馬洪卓 ，李安巧

1.濰坊醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系，山東濰坊市261053；2.證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（中國(guó)政法大學(xué)），北京市100088；3.中國(guó)ICF研究院，山東濰坊市261053；4.世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心，北京市100068；5.中國(guó)康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，北京市100068；6.中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市100068；7.中國(guó)智力和發(fā)展性殘疾分級(jí)、評(píng)估與康復(fù)（運(yùn)動(dòng)）重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)，河南鄭州市450001

殘疾是一種區(qū)別于疾病的健康狀況。長(zhǎng)期以來，由于致殘的原因與鑒定的目的不同，我國(guó)不同行業(yè)和領(lǐng)域制定了多種殘疾標(biāo)準(zhǔn)：2014年，由中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T 16180-2014，以下簡(jiǎn)稱《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定職工在職業(yè)活動(dòng)中因工負(fù)傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定標(biāo)準(zhǔn)；2016年，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》(以下簡(jiǎn)稱《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定除工傷以外的所有交通事故、故意傷害等人身損害致傷等級(jí)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)；2013年，由全國(guó)金融標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)保險(xiǎn)分技術(shù)委員會(huì)提出的中華人民共和國(guó)金融行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(JR/T 0083-2013，以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》)規(guī)定由于意外傷害因素引起的功能和殘疾傷殘程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。這些殘疾標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷殘的鑒定意義重大，但卻可能出現(xiàn)同一傷殘因采用的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同而等級(jí)不同的結(jié)果，嚴(yán)重阻礙后續(xù)賠付與服務(wù)工作的推進(jìn)。需要一種標(biāo)準(zhǔn)化的理論架構(gòu)與方法，用以指導(dǎo)不同行業(yè)和領(lǐng)域的殘疾標(biāo)準(zhǔn)走向統(tǒng)一。

世界衛(wèi)生組織頒布的《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)旨在提供一種統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的理論架構(gòu)與方法，用以描述包括殘疾在內(nèi)的健康狀況[1-2]。大量學(xué)者曾對(duì)ICF的理論架構(gòu)與應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行過探索[3-8]。Kostanjsek[4]指出，只有接受功能狀態(tài)描述的通用框架才能使殘疾信息統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化，且具有可比性。依據(jù)ICF的理論框架，智力障礙(intellectual impairment)可以界定為因大腦發(fā)育或損害導(dǎo)致的智力功能障礙，并有活動(dòng)受限和參與局限。

本研究采用ICF的理論架構(gòu)與方法對(duì)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行有效的殘疾標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于智力障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)的架構(gòu)與內(nèi)容、術(shù)語與編碼、評(píng)定方法進(jìn)行比較，為整合智力障礙的鑒定標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 工具與方法

1.1 基于ICF的殘疾理論架構(gòu)與內(nèi)容分析

ICF是有關(guān)功能、殘疾和健康的重要國(guó)際性參考分類。功能是包含身體結(jié)構(gòu)、身體功能及活動(dòng)和參與在內(nèi)的概括性術(shù)語；與功能概念相對(duì)應(yīng)，殘疾是在身體結(jié)構(gòu)和身體功能上有障礙，活動(dòng)受限和參與局限[1-2]。

ICF構(gòu)建的生物-心理-社會(huì)模式將分類層級(jí)以上下位概念的方式排列，ICF作為一級(jí)概念，下設(shè)二級(jí)概念“部分”(功能與殘疾、背景性因素)；部分下設(shè)三級(jí)概念“成分”，第一部分“功能與殘疾”下設(shè)“身體結(jié)構(gòu)和功能”與“活動(dòng)和參與”兩個(gè)成分，第二部分“背景性因素”下設(shè)“環(huán)境因素”與“個(gè)人因素”兩個(gè)成分；成分下設(shè)四級(jí)概念“類目”，可分為1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)等不同水平。

1.2 ICF的殘疾功能分級(jí)與編碼方法

ICF的類目編碼構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化的通用語言，為不同行業(yè)與領(lǐng)域殘疾分類分級(jí)的統(tǒng)一提供了適宜工具。在成分層級(jí)，身體結(jié)構(gòu)用s表示，身體功能用b表示，活動(dòng)和參與用d表示，環(huán)境因素用e表示；在類目層級(jí)，第一位數(shù)字代表1級(jí)類目，第二和第三位數(shù)字的組合代表2級(jí)類目，第四位數(shù)字代表3級(jí)類目，第五位數(shù)字代表4級(jí)類目。如b1代表身體功能下的1級(jí)類目(即第一章)“精神功能”，b117指精神功能下設(shè)的2級(jí)類目“智力功能”。ICF采用限定值的方式進(jìn)行殘疾分級(jí)，限定值是以成分和類目組合的編碼后的數(shù)字來表示的，二者之間用點(diǎn)號(hào)(.)加以連接。身體結(jié)構(gòu)、身體功能以及活動(dòng)和參與的一級(jí)限定值以五等級(jí)分法進(jìn)行標(biāo)定，0、1、2、3、4分別代表“沒有問題”“輕度問題”“中度問題”“重度問題”“完全問題”，數(shù)字8代表“未特指”，數(shù)字9代表“不適用”[2]。如編碼b117.3表示重度智力功能障礙。

1.3 基于ICF和心理測(cè)量的智力障礙評(píng)定方法

世界衛(wèi)生組織依據(jù)ICF的三大成分推薦使用殘疾評(píng)定量表(World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)，可采用檢查者評(píng)定、受檢者自評(píng)、代理人評(píng)定的方式對(duì)受檢者的認(rèn)知、活動(dòng)、自我照護(hù)、與他人相處、與生活相關(guān)的各項(xiàng)活動(dòng)、社會(huì)參與等進(jìn)行評(píng)定[9]，該量表可以用于成人整體功能狀態(tài)的評(píng)估。

在智力障礙領(lǐng)域，國(guó)際、國(guó)內(nèi)均推薦采用韋氏幼兒智力量表、韋氏兒童智力量表與韋氏成人智力量表第4版對(duì)受檢者的智力功能進(jìn)行心理測(cè)量，使用適應(yīng)性行為評(píng)定量表(Adaptive Behavior Assessment SystemII,ABASII)進(jìn)行適應(yīng)性行為評(píng)定[10]。

2 我國(guó)現(xiàn)行殘疾標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于智力障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)比較

依據(jù)ICF的理論架構(gòu)、術(shù)語編碼與交互模式，本研究對(duì)我國(guó)現(xiàn)行有效的殘疾標(biāo)準(zhǔn)《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》和《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于智力障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)的架構(gòu)內(nèi)容、術(shù)語編碼與評(píng)定方法進(jìn)行分析比較。

2.1 架構(gòu)和內(nèi)容

現(xiàn)代不同行業(yè)與領(lǐng)域普遍接受ICF的功能與殘疾理論架構(gòu)，即將功能與殘疾分為三大成分：身體結(jié)構(gòu)、身體功能及活動(dòng)和參與[11-12]。傷殘是因傷所致的殘疾?！豆聵?biāo)準(zhǔn)》與《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》均在總則中提出采用綜合判定方法對(duì)傷殘程度進(jìn)行分級(jí)，主張以致殘者的器官損傷、功能障礙及其對(duì)醫(yī)療和日常生活護(hù)理的依賴程度為依據(jù)，這三項(xiàng)依據(jù)與ICF的功能與殘疾理論架構(gòu)對(duì)應(yīng)?！豆聵?biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為，工傷后的功能障礙與器官缺損的部位和嚴(yán)重程度有關(guān)，職業(yè)病(不一定有器官缺損)所致的功能障礙與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，其中并未明確提到智力障礙的身體結(jié)構(gòu)；《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》明確將智力障礙列于顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷這一身體結(jié)構(gòu)之下。雖然《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)人身保險(xiǎn)傷殘的等級(jí)評(píng)定主要依據(jù)身體結(jié)構(gòu)與身體功能損傷這兩大成分[12]，但實(shí)際上，在智力障礙的分級(jí)中，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)“智力功能障礙”的描述卻包含顱腦損傷、智力缺損、日常生活能力喪失與護(hù)理依賴程度，這種對(duì)功能障礙的理解參照了ICF的功能與殘疾理論框架。

ICF的背景性因素雖在現(xiàn)行的殘疾標(biāo)準(zhǔn)中未明確列出，但在《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》與《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》的總則中有相關(guān)描述，即程度分級(jí)要“適當(dāng)考慮由于傷殘引起的社會(huì)和心理因素影響”。由于背景性因素缺乏標(biāo)準(zhǔn)化與可操作性，《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》在人身保險(xiǎn)傷殘的等級(jí)評(píng)定中并未涉及這一部分。

相關(guān)內(nèi)容比較見表1。

2.2 術(shù)語和編碼

我國(guó)不同行業(yè)與領(lǐng)域的殘疾標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)智力障礙采用了不同術(shù)語。《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》采用的是“智能損傷”；《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》采用的是“智能損害”與“智能減退”；《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》采用的是“智力功能障礙”與“智力缺損”。從縱向發(fā)展來看，在《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》之前使用的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB 18667-2002)采用的是“智力缺損”；在《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中，GB/T 16180-1996采用的是“智能減退”，GB/T 16180-2006則改用“智能損傷”。這些標(biāo)準(zhǔn)由于側(cè)重于意外傷害等造成的智力功能障礙，因此在術(shù)語上沒有采用與ICD和ICF相對(duì)應(yīng)的術(shù)語[13-16]，更側(cè)重于強(qiáng)調(diào)那些由損傷導(dǎo)致的殘疾(即傷殘)，采用了“殘疾是由于某些傷害所導(dǎo)致的后果”的傷殘定義和模式，著重強(qiáng)調(diào)引發(fā)殘疾的外在傷害，如缺損、損傷、損害等。

表1 基于ICF的智力障礙鑒定標(biāo)準(zhǔn)的架構(gòu)與內(nèi)容分析

在分級(jí)上，我國(guó)現(xiàn)行有效的殘疾標(biāo)準(zhǔn)均采用“十等級(jí)分法”，并且智力障礙的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一[17-19]，如極重度為一級(jí)，重度為二級(jí)，中度為四級(jí)等?！斗旨?jí)新標(biāo)準(zhǔn)》依據(jù)日常生活自理能力喪失的程度，對(duì)智力障礙的十個(gè)等級(jí)逐一進(jìn)行說明。但即便使用“嚴(yán)重受限”“明顯受限”“部分受限”等程度區(qū)分詞，智力障礙的分級(jí)結(jié)果依然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化[12]。隨著ICF研究的擴(kuò)展與深入，我國(guó)《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》參照ICF的理論與方法，建立保險(xiǎn)行業(yè)殘疾標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一編碼系統(tǒng)，如一級(jí)智力障礙的編碼為s110.488，b117.4，b198.4，其中s110.488表示顱腦完全損傷，b117.4表示極重度智力功能障礙，b198.4表示其他特指的極重度精神功能障礙。智力障礙的嚴(yán)重程度可依據(jù)身體結(jié)構(gòu)與身體功能的分類、限定值的位置與數(shù)值等統(tǒng)一化的編碼模式進(jìn)行區(qū)分，ICF為描述殘疾分級(jí)提供了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語與編碼工具。

2.3 分級(jí)評(píng)定方法

依據(jù)ICF的生物-心理-社會(huì)模式，殘疾是一種多方因素交互作用的結(jié)果，而我國(guó)不同行業(yè)與領(lǐng)域制定的則是一種因傷致殘的殘疾標(biāo)準(zhǔn)，即傷殘標(biāo)準(zhǔn)，理論上主張損傷與殘疾之間應(yīng)存在大部分因果關(guān)系。ICF的功能與殘疾模型則認(rèn)為，盡管功能殘疾與損傷有關(guān)，但卻是由損傷與情境交互作用所產(chǎn)生的結(jié)果[2]，這一觀點(diǎn)也逐漸滲透并影響到現(xiàn)行殘疾標(biāo)準(zhǔn)的制定[20]。《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，如果本次傷情加重原有殘疾狀況所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)，那么傷殘?jiān)u定時(shí)應(yīng)按照最終的實(shí)際功能障礙進(jìn)行等級(jí)鑒定[21]。《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)損傷在殘疾后果中的原因力大小確定因果關(guān)系的不同形式，對(duì)于部分因果關(guān)系亦予以判定傷殘等級(jí)，突破了因果關(guān)系分析的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念[18]。在《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》之前使用的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中規(guī)定，傷殘程度的判定應(yīng)排除其原有的傷病等，割裂了當(dāng)下?lián)p傷與原有傷病的相互作用，《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》與《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)這一判定標(biāo)準(zhǔn)的改變是理念上的一大突破。

我國(guó)不同行業(yè)與領(lǐng)域殘疾標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)智力障礙癥狀與分級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)略有不同，但總體一致[22-23]?！豆聵?biāo)準(zhǔn)》《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》與《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》均把智商(intelligence quotient,IQ)與日常生活自理能力作為智力障礙的核心評(píng)定指標(biāo)，對(duì)高級(jí)認(rèn)知過程的癥狀描述均包含記憶減退(最明顯的是學(xué)習(xí)新事物的能力受損)以及思維和信息處理過程的減退?！豆聵?biāo)準(zhǔn)》更側(cè)重對(duì)記憶損傷的測(cè)查，而《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》更關(guān)注思維與言語功能的測(cè)評(píng)(見表2)?！豆聵?biāo)準(zhǔn)》明確說明，采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所編印的《臨床記憶量表手冊(cè)》中的記憶商(memory quotient,MQ)測(cè)查記憶損傷，采用韋氏智力量表測(cè)評(píng)IQ。智力損傷的總體嚴(yán)重程度遵循“就重原則”，權(quán)衡高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)與IQ測(cè)評(píng)結(jié)果。此外，《工傷新標(biāo)準(zhǔn)》《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》和《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》中均對(duì)日常生活自理的范圍與護(hù)理依賴程度的分級(jí)進(jìn)行了明確界定[18-19,24-25]。這說明，我國(guó)智力障礙鑒定與分級(jí)指標(biāo)的可操作性與標(biāo)準(zhǔn)化程度正在逐漸提升。

3 小結(jié)

應(yīng)用ICF的理論與方法對(duì)我國(guó)現(xiàn)行殘疾標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于智力障礙的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析比較發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)不同行業(yè)與領(lǐng)域關(guān)于智力障礙的鑒定與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)正不斷吸納ICF的理論與方法，但仍有待進(jìn)一步深入。在標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)與內(nèi)容上，新傷殘標(biāo)準(zhǔn)涉及ICF“功能與殘疾”中的身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與三大成分，但鮮少涉及背景性因素；在分類術(shù)語與編碼上，《保險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)》參照ICF的理論與方法建立了新傷殘保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語與編碼系統(tǒng)，但不同行業(yè)并沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的編碼與術(shù)語體系；在分級(jí)評(píng)定方法上，《分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)》滲透了ICF的多因素交互作用的殘疾模式，進(jìn)一步追求殘疾標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與可操作性，但要形成符合ICD-11和ICF的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，仍然需要各行業(yè)對(duì)標(biāo)國(guó)際核心分類標(biāo)準(zhǔn)，從分類架構(gòu)體系、術(shù)語、編碼、內(nèi)容以及評(píng)定等方面作出進(jìn)一步調(diào)整，以利于各行業(yè)傷殘鑒定工作的標(biāo)準(zhǔn)化，并促進(jìn)相關(guān)的鑒定服務(wù)與其他相關(guān)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展[26-27]。

表2 智力障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定方法