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    《針灸大成》然谷穴臨床應(yīng)用規(guī)律探析

    2019-09-24 08:24:44
    關(guān)鍵詞:針灸大成配穴主治

    廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院 廣州 510405

    《針灸大成》是由靳賢在楊繼洲《玄機(jī)秘要》的基礎(chǔ)上補(bǔ)輯重編而成,此書(shū)納入了明代以來(lái)包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸聚英》《神應(yīng)經(jīng)》等多部針灸文獻(xiàn),并反映了楊繼洲的針灸臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),具有內(nèi)容豐富全面、流傳廣泛、臨床應(yīng)用價(jià)值高等特點(diǎn),是我國(guó)古典針灸影響最大的一部針灸學(xué)專(zhuān)著[1]11。筆者擬通過(guò)對(duì)《針灸大成》中論及然谷穴的相關(guān)條文進(jìn)行文獻(xiàn)梳理、總結(jié)、分析,并試述其臨床應(yīng)用規(guī)律,以期為然谷穴的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)及理論參考。

    1 基礎(chǔ)理論

    1.1 腧穴定位 然谷穴的定位在《針灸大成》中有三處論述,取法相同。其一,《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》:“然谷(一名龍淵):足內(nèi)踝前起大骨下陷中。一云內(nèi)踝前直下一寸,別于足太陰之郄,足少陰腎脈所溜為滎火?!盵1]288其二,《針灸大成·穴法》:“然谷:在內(nèi)踝前,大骨下陷中?!盵1]365其三,《針灸大成·百穴法歌(神應(yīng)經(jīng))》:“然谷踝前骨下識(shí)?!盵1]77可以看出,在《針灸大成》中,然谷的取穴采用的是以體表骨性標(biāo)志為依據(jù)的定位方法,其中“內(nèi)踝前直下一寸”在“內(nèi)踝前”的基礎(chǔ)上增加了尺寸描述限定,骨性標(biāo)志與同身寸相結(jié)合,提高了然谷穴的定位準(zhǔn)確性。現(xiàn)代針灸腧穴學(xué)教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中然谷穴的定位為“在足內(nèi)側(cè),足舟骨粗隆下方,赤白肉際處”[2]127??梢?jiàn)古今定位是一致的,均為足內(nèi)側(cè),足舟骨粗隆下方。

    1.2 刺灸法與針刺禁忌 《針灸大成》中記載的關(guān)于然谷穴的刺灸法有針刺、艾灸和刺血法三種。其中,針刺量學(xué)方面,《針灸大成》中明確規(guī)定然谷穴的針刺深度為“三分”,留針時(shí)間為“五呼”;而灸法方面,明確了艾灸施灸劑量為“三壯”?!夺樉拇蟪伞分性诿枋鲠槾滩僮鲿r(shí)多次強(qiáng)調(diào),然谷穴的針刺應(yīng)注意“不宜見(jiàn)血”。如《針灸大成·穴法》:“然谷:在內(nèi)踝前,大骨下陷中。針三分,不宜見(jiàn)血,灸三壯?!盵1]365《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》:“《銅人》灸三壯,針三分,留五呼,不宜見(jiàn)血,令人立饑欲食。刺足下布絡(luò),中脈,血不出為腫?!盵1]288-289可以看出,由于然谷穴位于足底部血絡(luò)豐富之處,若不慎刺傷血脈,則易致足部血腫形成,故針刺時(shí)不宜見(jiàn)血;但亦因該穴局部血絡(luò)豐富,在《針灸大成·十二經(jīng)經(jīng)穴》篇章中記載了關(guān)于然谷穴的刺血療法,用以治療墜傷后瘀血停留不散,刺然谷以使瘀血出而病愈。可見(jiàn)楊繼洲對(duì)于然谷穴的運(yùn)用,在臨證時(shí)注重辨證分析,做到因病制宜,根據(jù)患者病因病證,當(dāng)刺血?jiǎng)t刺穴放血散瘀。而現(xiàn)代臨針灸教材中對(duì)于然谷穴亦未規(guī)定相關(guān)的刺絡(luò)禁忌[2]128,現(xiàn)代臨床研究中更有應(yīng)用然谷穴刺絡(luò)之治法,如李聚生[3]在臨床上應(yīng)用然谷穴的點(diǎn)刺放血治療慢性咽炎,可看出然谷穴的刺絡(luò)放血并無(wú)明確禁忌之說(shuō)。

    2 臨床應(yīng)用

    然谷穴屬足少陰腎經(jīng),為足少陰腎經(jīng)五腧穴之滎穴。關(guān)于其臨床主治,《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》中云:“主咽內(nèi)腫,不能內(nèi)唾,時(shí)不能出唾,心恐懼如人將捕,涎出喘呼少氣,足跗腫不得履地,寒疝,小腹脹,上搶胸脅,咳唾血,喉痹,淋瀝白濁,胻酸不能久立,足一寒一熱,舌縱,煩滿(mǎn),消渴,自汗,盜汗出,痿厥,洞泄,心痛如錐刺,墜墮惡血留內(nèi)腹中,男子精泄,婦人無(wú)子,陰挺出,月事不調(diào),陰癢,初生小兒臍風(fēng)口噤?!盵1]289由此可見(jiàn),然谷穴治療范圍廣泛,在《針灸大成》中有詳細(xì)記載,可應(yīng)用于治療內(nèi)、婦、兒科、五官及經(jīng)絡(luò)肢體等病證,不僅可用于治療各類(lèi)本經(jīng)病證,亦可用于治療氣血阻滯不通之病證。

    2.1 腎系疾病 然谷穴屬足少陰腎經(jīng),乃腎經(jīng)之滎穴,且足少陰腎經(jīng)的經(jīng)脈循行“貫脊,屬腎,絡(luò)膀胱”,故然谷穴可用于腎系疾病的治療。通過(guò)分析《針灸大成》中然谷穴的相關(guān)條文可知,治療腎系疾病時(shí)然谷穴多與其他腧穴配穴使用?!夺樉拇蟪伞分杏涊d的相關(guān)疾病有偏墜水腎、遺精、淋癃、陰痿丸騫等,如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》:“偏墜水腎,腫大如升:大敦、曲泉、然谷、三陰交、歸來(lái)、闌門(mén)、膀胱俞、腎俞(橫紋可灸七壯)……夜夢(mèng)鬼交,遺精不禁:中極、膏肓、心俞、然谷、腎俞?!盵1]227《針灸大成·陰疝小便門(mén)》:“陰痿丸騫:陰谷、陰交、然谷、中封、大敦?!盵1]383仔細(xì)分析其配穴可見(jiàn),在治療陰囊腫脹、遺精等腎系疾病時(shí),多配伍任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之背俞穴和足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)之腧穴以達(dá)益氣培元、調(diào)益肝腎之效?,F(xiàn)代臨床研究中,紀(jì)鳳雙[4]選取然谷、秩邊、中極、關(guān)元、氣海、太沖、俠溪、三陰交等穴位,針刺治療前列腺增生癥患者,總有效率達(dá)89.5%,其認(rèn)為任脈之腧穴具有補(bǔ)腎固脬行水之功,而然谷穴具有清熱利濕之效,可激發(fā)足少陰腎經(jīng)之經(jīng)氣,諸穴合用共奏良效。王大生[5]灸藥結(jié)合治療精液異常,取穴關(guān)元、三陰交,配以然谷、太溪、地機(jī),治療精液中有膿白細(xì)胞或精液不液化的患者,其認(rèn)為然谷、太溪、地機(jī)合用,補(bǔ)腎益精、清下焦之虛火,可改善精液粘稠不化。石東等[6]總結(jié)路藝主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)提到,路藝主任認(rèn)為通過(guò)艾灸關(guān)元、命門(mén)、腎俞、中極、然谷等可達(dá)通經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)之功。仔細(xì)分析以上文獻(xiàn),可見(jiàn)現(xiàn)代針灸醫(yī)家在應(yīng)用然谷穴治療腎系疾病時(shí),其配伍腧穴的規(guī)律與《針灸大成》中配以任脈、膀胱經(jīng)之背俞穴,或配以肝經(jīng)與脾經(jīng)之腧穴的配穴規(guī)律基本一致。

    2.2 脾胃系疾病 《針灸大成》中然谷穴主治的脾胃系病證有泄瀉、寒疝、涎證、腹脹、不能食、不嗜食。相關(guān)條文如《針灸大成·心脾胃門(mén)》:“不能食:少商、三里、然谷、膈俞、胃俞、大腸俞。不嗜食:中封、然谷、內(nèi)庭、厲兌、隱白、陰陵泉、肺俞、脾俞、胃俞、小腸俞?!盵1]377《靈樞·經(jīng)脈》中早有記載:“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病,饑不欲食,面如漆柴。”文中指出,腎經(jīng)之病可導(dǎo)致饑不欲食,水谷化源不足,進(jìn)而導(dǎo)致形體消瘦。分析《針灸大成》相關(guān)條文可知,楊繼洲認(rèn)為選取然谷穴,并與陰經(jīng)之井穴、膀胱經(jīng)之背俞穴合用,可治療積食之不欲食。概因腎為生氣之根,脾為生氣之源,通過(guò)針刺足少陰腎經(jīng)之然谷,足太陰脾經(jīng)之隱白,足陽(yáng)明胃經(jīng)之三里、內(nèi)庭、厲兌,可激發(fā)腎、脾經(jīng)之氣,以益氣培元;配以膀胱經(jīng)之背俞穴,以激發(fā)臟腑經(jīng)氣。治療泄瀉時(shí),《針灸大成·腸痔大便門(mén)》中記載:“泄瀉:曲泉、陰陵、然谷、束骨、隱白、三焦俞、中脘、天樞、脾俞、腎俞、大腸俞?!盵1]382然谷穴為腎經(jīng)之滎穴,通過(guò)針刺可觸發(fā)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功,故具有止瀉之力?,F(xiàn)代研究中,程銀安[7]選取然谷、氣海、足三里、腎俞、脾俞、水分、石門(mén),艾灸治療腎陽(yáng)虛衰型泄瀉,可達(dá)補(bǔ)脾腎、益命門(mén)之火的功效。程毅凡[8]采用艾灸然谷穴治療肝硬化腹脹,結(jié)果提示艾灸然谷穴在改善肝硬化患者腹脹癥狀方面療效確切,認(rèn)為肝硬化代償期腹脹的病機(jī)以虛為主,根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的治療原則,通過(guò)艾灸然谷穴補(bǔ)虛溫陽(yáng),從而消除腹脹。

    2.3 心系病證 《針灸大成》中記載的然谷穴主治的心系病癥有心悸、心痛、癲疾。相關(guān)條文如《針灸大成·雜病》:“心痛:有風(fēng)寒,氣血虛,食積熱。針太溪、然谷、尺澤、行間、建里、大都、太白、中脘、神門(mén)、涌泉。”[1]402《針灸大成·心邪癲狂門(mén)》:“癲疾:上星、百會(huì)、風(fēng)池、曲池、尺澤、陽(yáng)溪、腕骨、解溪、后溪、申脈、昆侖、商丘、然谷、通谷、承山(針三分,速出,灸百壯)?!盵1]377《靈樞·厥病》也指出:“厥心痛……先取京骨昆侖。發(fā)針不已,取然谷?!庇衷唬骸柏市耐?,痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也,取之然谷、太溪。”因此,筆者認(rèn)為然谷穴主治心系病癥的理論依據(jù)主要有以下三點(diǎn):一是與足少陰腎經(jīng)的經(jīng)脈循行相關(guān),腎經(jīng)經(jīng)脈“從肺出絡(luò)心,注胸中”,依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,可得出然谷穴可治療心系病證的結(jié)論。再者,腎精與心血互化相生,心主血脈,腎主藏精,精和血均源于水谷精微,精、血之間可相互資生轉(zhuǎn)化,腎精充盈,則腎中精氣便能充分蒸騰氣化營(yíng)氣與津液,助脾胃運(yùn)化,從而化生血液;若血液充盈,心主血脈的功能則可正常發(fā)揮。最后,心腎陰陽(yáng)互濟(jì)互約,心腎同屬少陰,心屬火居上,其性屬陽(yáng),陽(yáng)中寓陰,下溫腎水以滋腎陰腎陽(yáng);腎屬水居下,上濟(jì)于心以達(dá)振奮心陰心陽(yáng)之功,心腎相濟(jì)則可維持機(jī)體的協(xié)調(diào)平衡[9]?,F(xiàn)代臨床研究中,曠秋和[10]取然谷穴,配以太沖穴瀉法主治胸悶痛患者,并認(rèn)為然谷穴為治療胸痹胸痛之要穴,臨床中應(yīng)重視其應(yīng)用。

    2.4 肢體經(jīng)絡(luò)疾病 然谷穴位于足內(nèi)側(cè),足少陰腎經(jīng)起于足小趾下方,斜走足心,出于足內(nèi)側(cè)舟骨粗隆之下,根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)、主治所及的原則,針刺然谷穴,可起到疏通足部氣血經(jīng)絡(luò)的作用,使通則不痛,從而治療局部經(jīng)絡(luò)疼痛病證。《針灸大成·雜病穴法歌(醫(yī)學(xué)入門(mén))》:“腳若轉(zhuǎn)筋眼發(fā)花,然谷承山法自古?!盵1]95且腎主骨,腰為腎之府,《針灸大成·八脈圖并治癥穴》取申脈配合然谷、膏肓、委中、腎俞治療“腰痛,起止艱難”[1]218?,F(xiàn)代臨床研究中,然谷穴多用于治療局部肢體疼痛疾病,如楊珩等[11]等采用然谷穴、太溪穴電針治療跟痛癥,其認(rèn)為足跟部為足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈及經(jīng)筋的循行部位,然谷穴深層有足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,采用電針密波持續(xù)刺激,可降低神經(jīng)應(yīng)激功能,抑制感覺(jué)神經(jīng),從而起止痛之效。李瓊[12]采用然谷穴穴位注射治療足跟痛,認(rèn)為然谷穴不僅是腎經(jīng)經(jīng)穴,亦可以痛為腧,因此可以作為足跟痛治療的特效穴。吳曉強(qiáng)[13]運(yùn)用針刺然谷治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之左踝關(guān)節(jié)腫痛,認(rèn)為然谷位于血絡(luò)密集之處,針刺有活血祛瘀通絡(luò)作用,如搖大針孔以出血少許,其效更佳。除了治療肢體局部疼痛,《針灸大成》中還記載然谷穴亦可治療“足一寒一熱”感覺(jué)異常等疾病,可見(jiàn)然谷穴具有清虛熱、育陰血之效。

    2.5 肺系、五官病證 足少陰腎經(jīng)循行過(guò)程中聯(lián)系心、肝、肺、腎,且循喉嚨、挾舌,《難經(jīng)》第六十八難云:“滎主身熱……”[14]故針刺足少陰腎經(jīng)之滎穴然谷具有清熱瀉火、理肺利咽之效?!夺樉拇蟪伞分杏涊d,然谷穴可治療肺系病證之咳嗽、咯血,五官病證之咽喉腫痛、舌縱、喑啞。現(xiàn)代臨床中,針刺然谷穴常用于喉痹的治療。李聚生[3]、曠秋和[10]均采用點(diǎn)刺然谷穴治療喉痹,認(rèn)為喉痹多為肝腎陰虛,虛火上炎所致,然谷穴屬腎經(jīng)之滎穴,五行中屬火,刺之具有補(bǔ)腎水、瀉虛火之功。

    2.6 婦科疾病 足少陰腎經(jīng),屬癸水;腎主藏精,主封藏,主人體的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。腎為經(jīng)水之源,腎氣充沛,則月經(jīng)按期來(lái)潮;反之,腎氣不足,則導(dǎo)致各種月經(jīng)病的發(fā)生。腎的功能狀態(tài)影響著妊娠成功與否,胎孕是否牢固也依賴(lài)腎的封藏[15]?!夺樉拇蟪伞分杏涊d然谷穴主治的婦科病證有婦人無(wú)子、月經(jīng)不調(diào)、陰挺、陰癢、崩漏等。主要記載于《針灸大成·足少陰腎經(jīng)考正穴法》及《針灸大成·婦人門(mén)》篇章中。張立志等[16]臨床運(yùn)用灸刺然谷穴治療腎虛型女子不孕癥,認(rèn)為然谷穴為治療腎虛型不孕癥之效穴,灸、刺然谷穴可達(dá)心、脾、腎三臟同治之效,對(duì)于臨床不孕癥的防治具有重要指導(dǎo)意義。

    3 規(guī)律探析

    通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析《針灸大成》中然谷穴的相關(guān)條文,發(fā)現(xiàn)其中多為然谷穴的配伍應(yīng)用,而且具有廣泛的適應(yīng)證。文中亦有然谷穴單穴主治的記載,《針灸大成·百癥賦》篇:“臍風(fēng)須然谷而易醒?!盵1]42《針灸大成·小兒針》篇:“初生小兒,臍風(fēng)撮口,灸然谷三壯,或針三分,不見(jiàn)血,立效?!盵1]467《針灸大成》中,與然谷穴配伍使用的穴位共有91個(gè),使用頻次共203次,涵括了十二經(jīng)脈、督脈、任脈腧穴及經(jīng)外奇穴。然谷穴配穴排名前10位的腧穴分別是:行間、大敦、足三里、陰谷、復(fù)溜、曲泉、脾俞、肺俞、涌泉、中封。見(jiàn)表1。與然谷穴配伍最多的腧穴為行間,大敦次之,主要治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病及淋癃、陰痿等腎系疾病。究其原因,然谷、大敦、行間均位于足部血絡(luò)豐富之處,而行間、大敦屬足厥陰肝經(jīng),與然谷配伍使用可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)之氣以補(bǔ)益肝腎、益氣活血、通絡(luò)止痛。

    從配穴的總體歸經(jīng)來(lái)看,然谷穴主要與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的腧穴配伍,占總配伍腧穴頻次的62.56%(127/203)。見(jiàn)圖1。分析可見(jiàn),然谷穴相關(guān)配穴歸經(jīng)當(dāng)中,應(yīng)用最多的經(jīng)脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。以臟腑、經(jīng)脈的陰陽(yáng)表里配合關(guān)系為依據(jù)配穴,體現(xiàn)了楊繼洲對(duì)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”的學(xué)術(shù)思想的應(yīng)用。而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)多選取背俞穴,足三陰經(jīng)多選取五腧穴,除主治局部肢體經(jīng)絡(luò)疾病,亦可治療各臟腑疾病,如咳嗽、泄瀉、腹脹、遺精等臟腑相關(guān)疾病。背俞穴為臟腑經(jīng)氣在背部輸注的穴位,能夠?qū)εK腑經(jīng)氣進(jìn)行調(diào)理,配伍針刺背俞穴具有補(bǔ)益臟腑經(jīng)氣之效,也是對(duì)然谷穴主治范圍的拓展。

    表1 然谷穴總體配穴及歸經(jīng)關(guān)聯(lián)表

    圖1 然谷穴配穴歸經(jīng)頻次對(duì)照?qǐng)D

    4 結(jié)語(yǔ)

    綜上可知,《針灸大成》中記載,然谷穴的定位在足內(nèi)踝前大骨下陷中,刺灸法有針刺、艾灸和刺血法三種,針刺深度為“三分”、留針時(shí)間為“五呼”、艾灸壯數(shù)為“三壯”。然谷穴以其所在位置、歸經(jīng)、經(jīng)脈循行及腎經(jīng)之滎穴的特性,在臨床應(yīng)用范圍廣泛。足少陰腎經(jīng)循行“屬腎”“絡(luò)膀胱”“貫肝膈”“入肺中”“循喉嚨“俠舌本”“其支者,從肺出絡(luò)心”,直接與心、肺、肝、腎連接,與脾間接相連,脾腎相互資生、心腎相濟(jì)。腧穴配伍方面,然谷穴與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴配伍較多,其中以與行間、大敦配伍出現(xiàn)頻次最高,配伍使用擴(kuò)大了然谷穴的主治范圍?;谝陨咸匦?,然谷穴臨床上可廣泛用于治療內(nèi)科、外科、肢體經(jīng)絡(luò)及五官病證??偨Y(jié)歸納《針灸大成》中然谷穴的定位、穴性以及臨床應(yīng)用規(guī)律,對(duì)拓展然谷穴在臨床上的應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于然谷穴的研究以臨床試驗(yàn)、驗(yàn)案報(bào)道多見(jiàn),而鮮少關(guān)于然谷穴的基礎(chǔ)研究分析,也缺少對(duì)然谷穴針刺、艾灸等的量效研究,更提示筆者在今后的研究中應(yīng)重視穴位刺激的量效關(guān)系研究及基礎(chǔ)研究,為針灸的推廣應(yīng)用提供更有力的參考依據(jù)。

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