微型外固定架牽張成骨術(shù)治療先天性跖骨短小癥

申守仁，明新武，明新月，劉成瑞，明立功，2

（1.河南省滑縣骨科醫(yī)院 小兒矯形骨科，河南 滑縣 456485；2.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456000）

先天性跖骨短小癥俗稱短趾癥，是一種相對少見的跖骨發(fā)育畸形。可累及任何跖骨，可發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)，以第4 跖骨最常見，其發(fā)生率為1/4 586～1/1 820[1]。女性發(fā)病率較高，男女比例為1:25[2]。其病因以先天性最為常見，具有明顯的遺傳傾向，也可伴有 Down 綜合征、Turner 綜合征、Larsen 綜合征、Albright 綜合征、侏儒癥及假性甲狀腺功能減退癥[3]。目前利用Ilizarov 技術(shù)進行牽張成骨術(shù)，是臨床最為常見的手術(shù)方式[4，5]。2009年8月-2016年5月共收治12 例先天性跖骨短小癥，均應(yīng)用微型外固定架進行牽張成骨術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12 例，14 個短縮足趾，均為女性，年齡12～33 歲。其中雙側(cè)第1 跖骨短縮1 例，雙側(cè)第4跖骨短縮1 例，余均為單側(cè)短縮畸形。短縮1.1～2.0 cm，平均 1.5 cm。第1 跖骨短縮 6 足，左側(cè) 2 足，右側(cè) 4 足；第4 跖骨短縮 8 足，左側(cè) 4 足，右側(cè) 4 足。

1.2 手術(shù)方法

麻醉生效后，在影像增強器監(jiān)視下，選用微型單邊外固定架和直徑2.0 mm 的外固定架釘，用電鉆夾持釘穿過支架上的釘架夾孔垂直于跖骨背側(cè)緩慢置入骨干內(nèi)，先置入最近端和最遠(yuǎn)端的螺釘，調(diào)整外固定架的位置，而后置入另外2 枚螺釘，擰緊螺母，外固定架離皮膚約1.0 cm；而后在跖骨近端行1.0 cm的縱行切口用微創(chuàng)截骨器截骨，并保證截骨效果。為防止術(shù)后延長中跖趾關(guān)節(jié)脫位及趾屈肌腱攣縮，用1 枚1.2 mm 的克氏針逆行貫穿趾間和跖趾關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 周開始延長，頻率為1.0 mm/d，期間可扶雙拐下床適當(dāng)活動，患側(cè)足跟著地行走，期間注意保持釘?shù)栏稍?，?0 天復(fù)查X 線片觀察延長區(qū)有無軸向偏移及新生骨的礦化情況，待延長結(jié)束后，拔出跖趾關(guān)節(jié)克氏針，主被動活動跖趾關(guān)節(jié)，防止僵硬，根據(jù)延長骨質(zhì)礦化程度逐漸完全負(fù)重行走，延長結(jié)束后每4 周復(fù)查X 線片直至延長部完全骨性愈合。

2 結(jié)果

本組均獲得隨訪，隨訪時間為8～20 個月，平均12 個月。無短縮復(fù)發(fā)病例，延長長度為11.0～23.0 mm，平均延長18.0 mm。延長部術(shù)后17 周完全骨性愈合，跖骨拋物線恢復(fù)，按照美國足踝矯形外科協(xié)會（AOFAS）的功能評判標(biāo)準(zhǔn)（疼痛、活動限制程度、穿鞋要求跖趾關(guān)節(jié)運動及穩(wěn)定性、局部胼胝、足趾對齊、前足功能）評定[4]，優(yōu) 8 例，良 4 例，其中 2 例釘?shù)垒p度感染，經(jīng)對癥治療治愈，所有患者對延長結(jié)果及外觀滿意。

典型病例：患者 女，15 歲，因左足第4 趾短縮畸形入院。查體：一般情況好，左足第4 趾上翹，第4跖趾關(guān)節(jié)疼痛性胼胝體，穿鞋困難，左足第4 跖骨短縮20.0 mm。診斷：先天性跖骨短小癥（左）。完善相關(guān)檢查后，行微型外固定架牽張成骨術(shù)，術(shù)后延長部愈合良好，跖骨恢復(fù)正常長度，外觀滿意，跖趾關(guān)節(jié)活動好，無疼痛（圖1-6）。

3 討論

跖骨短小癥是一種罕見的畸形，可引起腳趾或前足疼痛、前足胼胝、軟組織攣縮、外觀畸形。此畸形在出生時并不多見，往往在4 歲后才出現(xiàn)跖骨生長停滯或延遲，隨著年齡增長繼發(fā)各種癥狀，具體表現(xiàn)為外觀畸形、足底胼胝、短趾上翹而影響穿鞋等[6]；正常腳趾會偏離原來位置來填補因鄰近跖骨短小而產(chǎn)生的空隙，使位于短趾內(nèi)側(cè)的腳趾產(chǎn)生外翻畸形，位于短趾外側(cè)的腳趾產(chǎn)生內(nèi)翻畸形等[7]。

圖1 術(shù)前X 線正位片

圖2 術(shù)前外觀

圖3 第4 跖骨近端干骨骺端截骨術(shù)后X 線片

圖4 固定架及克氏針固定跖趾關(guān)節(jié)

圖5 術(shù)后10 個月X 線片第4 跖骨長度恢復(fù)

圖6 術(shù)后10 個月雙足外觀對稱

跖骨短小影響患足整體負(fù)重力學(xué)傳導(dǎo)，正常足的長度各異，5 個跖骨頭頂點連線呈圓滑的拋物線。統(tǒng)計顯示[8]，第1、2 跖骨長度相等，第3、4、5 跖骨依次縮短。但當(dāng)?shù)? 跖骨長度不足第2 跖骨長度75%時，第2、3 腳趾負(fù)重就會增加，從而形成足底胼胝，同時出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛，足的承重機制也因此改變。跖骨短小癥的外觀表現(xiàn)為相對應(yīng)腳趾短小，其實質(zhì)是跖骨短縮，任何跖骨均可患病，局部易形成疼痛性胼胝，其中第4 跖骨最常受累，其次是第1 跖骨[9]。由于跖骨短縮，正常跖骨頭連線拋物線形狀中斷，從而發(fā)生相應(yīng)功能障礙。

先天性跖骨短小癥唯有手術(shù)治療，發(fā)育期予以按摩和手法牽引均無效果[10]。手術(shù)治療的目的在于改善患者足趾外觀、恢復(fù)跖骨頭連線拋物線形狀，使前足跖骨頭壓力得到再分配，從而緩解疼痛[11]。其手術(shù)治療適應(yīng)證可歸納為：⑴患者要求足部美觀；⑵出現(xiàn)疼痛性胼胝體；⑶跖骨頭連線拋物線形狀中斷；⑷伴有其他足部功能障礙。

目前手術(shù)治療先天性趾骨短小癥的方法：⑴跖骨截骨植骨即時延長術(shù)，即把短縮的跖骨截斷后一次性拉長，恢復(fù)跖骨解剖長度，繼發(fā)的骨缺損植骨填充；其缺點為跖骨延長幅度有限，一次性過度牽拉會迅速增加軟組織張力，損傷神經(jīng)血管，甚或危及患趾血供，增加新的手術(shù)部位，延長手術(shù)時間等諸多不足[12]。因此，一次性截骨跖骨矯形術(shù)只適合于輕度跖骨短縮患者；⑵相鄰趾骨長度均衡術(shù)，即把相鄰相對較長的正常趾骨截除一段，并嫁接于短縮的趾骨上，重新調(diào)整5 個趾骨長度，使其趾骨頭連線重新達到接近拋物線的形狀，但其手術(shù)步驟繁瑣。

隨著Ilizarov 骨延長技術(shù)的日臻完善，牽張成骨術(shù)已成為臨床上治療先天性趾骨短小癥最為常用的手術(shù)方式，此術(shù)式具有以下優(yōu)點：⑴創(chuàng)傷小，截骨切口只有1.0 cm，骨膜不做剝離，保護了新骨生成的基礎(chǔ)，減少了骨不連的發(fā)生；⑵延長長度確切，可精確到毫米；⑶與跖骨即時延長術(shù)相比，延長長度較長，且無需植骨，無植骨相關(guān)并發(fā)癥；⑷骨與軟組織同時延長，使軟組織張力達到最小，神經(jīng)血管并發(fā)癥降至最低；肌腱拉伸較易；⑸延長過程中早期可用后足負(fù)重行走，待延長結(jié)束，骨痂適度形成后，前足適當(dāng)負(fù)重行走，在跖骨延長與骨愈合的過程中，對生活影響不大。缺點是患者依從性差，易發(fā)生針道感染等并發(fā)癥，但程度一般較輕，經(jīng)對癥治療最終仍然得到良好的結(jié)果[13]。

總之，微型外固定架牽張成骨術(shù)治療先天性跖骨短小癥，微創(chuàng)、并發(fā)癥少，延長長度確切，患者滿意率高，又可早期下床活動，不失為一種矯正跖骨短縮畸形安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。