取類比象取穴法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者21 例

王瑩瑩 陳曉軍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵摹⒐琴|(zhì)增生為主要表現(xiàn)伴有滑膜炎癥的關(guān)節(jié)病變[1]。筆者采用取類比象取穴法配合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2018 年9 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院針灸門診收治的21 例KOA 患者，其中男9 例，女12 例，年齡43～78 歲，平均65.34 歲，病程1 個月～15 年，平均6.52 年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病協(xié)會提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）1 個月的大多數(shù)時間內(nèi)有膝痛；（2）X線片提示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；（4）年齡≥40 歲；（5）晨僵≤30min；（6）關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。滿足（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條者，則可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）自愿接受相應(yīng)治療并配合者；（3）簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能配合相應(yīng)治療者；（2）合并有嚴(yán)重的急性或慢性器質(zhì)性或精神疾患；（3）有炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、腫瘤、急性創(chuàng)傷者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）曾經(jīng)接受過手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者；（6）正在參加其他臨床試驗者。

2 方 法

2.1 治療方法 取穴：（1）局部取穴：阿是穴，內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里（均患側(cè)）。（2）遠(yuǎn)道取穴：采用取類比象法，并遵循左病取右，右病取左原則，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛則左右同取。用拇指循按的方法在對側(cè)肘關(guān)節(jié)處尋找敏感點，敏感點多表現(xiàn)為局部壓痛，少數(shù)表現(xiàn)為局部可觸及大小不一的皮下結(jié)節(jié)。如以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，則在對側(cè)肘關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)上髁至尺澤之間沿肘橫紋尋找敏感點；如以膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主，則在對側(cè)肘關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)上髁經(jīng)尺骨鷹嘴至曲池之間的連線附近尋找敏感點。

操作：患者取仰臥位，腘窩下墊高屈膝，雙手掌心朝上自然放直，常規(guī)消毒后，選用0.30mm×40mm毫針（蘇州華佗牌）垂直皮膚快速刺入肘部敏感點，針刺深度25～30mm，并在壓痛點旁與皮膚約呈45 度角斜刺一針以加強(qiáng)針感。兩針均以局部出現(xiàn)較強(qiáng)的酸脹感為準(zhǔn)，少許出現(xiàn)酸脹感向手腕部放射者療效更佳。局部諸穴則采取常規(guī)針刺方法針入一定深度，以局部酸脹得氣為準(zhǔn)，阿是穴及內(nèi)外膝眼行溫針灸，每穴各灸2 壯，以穴位局部感到溫?zé)崾孢m為度，灸畢起針。隔天1 次，每周3 次，共治療20 次，分別在治療前后各進(jìn)行1 次療效評定。治療結(jié)束后隨訪3 個月。

2.2 觀察指標(biāo) 采用WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表[3]進(jìn)行癥狀評分，包括疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒与y度3 方面，共24 個參數(shù)，總積分最低0 分，最高96分（其中疼痛20 分、僵硬8 分、進(jìn)行日常活動難度68分），總積分越高表示病情越重。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)積分，參照尼莫地平評分法計算出療效指數(shù)。療效指數(shù)≥80%為臨床痊愈；療效指數(shù)≥50%，且＜80%為顯效；療效指數(shù)≥25%，且＜50%為有效；療效指數(shù)＜25%為無效[4]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，等級資料用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 臨床療效 21 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者通過采用取類比象取穴法配合溫針灸治療20 次后，臨床痊愈6 例，顯效10 例，有效4 例，無效1 例，總有效率為95.24%。

3.2 WOMAC 評分 治療后WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分各個指標(biāo)及積分較治療前明顯下降（P＜0.01）。見表1。

表1 21 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分）

表1 21 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)

組別治療前治療后例數(shù)21 21疼痛15.24±2.17 4.05±2.87*僵硬4.86±0.85 1.90±1.18*日常生活難度51.00±7.36 14.33±9.31*總積分71.19±9.78 20.29±13.19*

3.3 復(fù)發(fā)情況 21 例患者結(jié)束治療后隨訪3 個月后僅有2 例復(fù)發(fā)。其中1 例因不遵醫(yī)囑，登山、上下樓梯等損害膝關(guān)節(jié)的動作過多過頻；另1 例因工作環(huán)境原因且膝關(guān)節(jié)局部未注意保暖，以致病情復(fù)發(fā)。

4 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”等范疇，多因外感風(fēng)、寒、濕三邪，內(nèi)因肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，屬本虛標(biāo)實之證[5]。目前，西醫(yī)治療KOA 可分為保守治療和手術(shù)干預(yù)兩大類。保守治療多采用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等，但是藥物治療效果不佳、副作用大，而反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)注射用藥易造成關(guān)節(jié)感染[6]。

本研究治療KOA 采用局部溫針灸配合取類比象法遠(yuǎn)道取穴。其中局部選取多組穴對：內(nèi)外膝眼、血海和梁丘、陰陵泉和陽陵泉。陽陵泉為筋會，乃筋氣匯聚之處；與之相對的陰陵泉乃化濕要穴，兩穴合用，共起祛濕、舒筋、止痛之效。外膝眼，即犢鼻穴，與梁丘、足三里同屬足陽明胃經(jīng)。陽明為多氣多血之經(jīng)，《素問·痿論篇》有云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！币虼耍槾桃陨先纱龠M(jìn)脾胃運化，使氣血旺盛而達(dá)到柔筋養(yǎng)筋之功效。與外膝眼相對之內(nèi)膝眼，乃膝關(guān)節(jié)局部重要的經(jīng)外奇穴，兩者同取，可進(jìn)一步疏通局部氣血；與梁丘相對之血海，屬足太陰脾經(jīng)，善于養(yǎng)血生血。兩穴并用，可進(jìn)一步促進(jìn)氣血生化。同時于阿是穴及內(nèi)外膝眼行溫針灸。艾灸之力順針而下，直達(dá)病所，針得艾而調(diào)氣血之力驟增，艾得針則溫經(jīng)絡(luò)之效速升[7]。以上穴對內(nèi)外上下同取，共奏調(diào)和陰陽、補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)筋脈之功。

“取類比象”是中醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用的邏輯思維方法，是古人研究事物的基本認(rèn)識方法之一[8]。遠(yuǎn)道取穴中，運用取類比象中“肘對應(yīng)膝，以肘治膝”的理論，膝關(guān)節(jié)居于下肢之中部，而肘關(guān)節(jié)也位于上肢中間，故膝關(guān)節(jié)的疾病往往可在對應(yīng)的肘關(guān)節(jié)處尋找到相應(yīng)的敏感點?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸靶翱陀诮?jīng)，左盛則右病，右盛則左病”，人體左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)相互調(diào)節(jié)、相互為用。因此當(dāng)一側(cè)的經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)病變時，該處氣血運行就會受到影響，若取健側(cè)經(jīng)絡(luò)腧穴，調(diào)動氣血，使氣至病所，自然“藥”到病除[9]。因此對于遠(yuǎn)道取穴，我們采用取類比象取穴法的同時“繆刺”對側(cè)肘關(guān)節(jié)處的敏感點，故而能取得較好的療效。其實，選用肘部的穴位治療膝關(guān)節(jié)病，古已有之。如《雜病十一穴歌》載“肘膝疼時刺曲池”；又如《肘后歌》云“鶴膝腫勞難移步，尺澤能舒筋骨疼，更有一穴曲池妙，根尋源流可調(diào)停?！毕啾容^傳統(tǒng)的循經(jīng)取穴法，取類比象取穴法能顯著擴(kuò)大穴位傳統(tǒng)的主治范圍，這對于拓展醫(yī)者的選穴思維、彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的不足都具有重要意義[10]。

綜上所述，采用取類比象法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在局部取穴選取經(jīng)典穴對并配以溫針灸的基礎(chǔ)上能明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。