雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響

唐琳

[摘要] 目的 研究雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響，為臨床提供指導(dǎo)。方法 選擇從2015年8月—2018年8月收治的60例雙胎妊娠孕婦納入此次研究工作，按照數(shù)字隨機分方式將其劃分成兩組，命名為實驗組與對照組，各有30例。對照組接受常規(guī)診療和管理，實驗組接受規(guī)范化診療和管理，對比兩組孕婦產(chǎn)前超聲絨毛膜性診斷比例、超聲征象絨毛膜性診斷比例、超聲診斷絨毛膜性符合率、新生兒評分、新生兒預(yù)后情況。結(jié)果 經(jīng)比較，實驗組產(chǎn)前接受超聲絨毛膜性診斷27例（90.00%），對照組產(chǎn)前接受超聲絨毛膜性診斷20例（66.67%）（χ2=4.811 8，P=0.028 2），實驗組高于對照組，臨床比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組超聲征象絨毛膜性診斷比較（χ2=7.688 0，P=0.021 4），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒評分比較（t=7.961 5，P=0.018 6），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒預(yù)后情況比較（t=9.300 0，P=0.025 5），臨床對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組孕婦超聲診斷絨毛膜性符合率為100.00%，對照組為63.33%（χ2=1.379 3，P=0.240 2），呈現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 將規(guī)范化診療和管理應(yīng)用于雙胎妊娠產(chǎn)婦孕期管理中，能夠使圍產(chǎn)兒預(yù)后效果明顯改善，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙胎妊娠;孕期;規(guī)范化診療;圍產(chǎn)兒預(yù)后;影響

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（c）-0021-04

[Abstract] Objective To study the effect of standardized diagnosis and treatment during pregnancy on the prognosis of perinatal infants， and to provide guidance for clinical practice. Methods Sixty pregnant women with twin pregnancies admitted from August 2015 to August 2018 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the numerical randomization method， named as experimental group and control group， with 30 cases in each group. The control group received routine diagnosis and management， and the experimental group received standardized diagnosis and management. The prenatal ultrasound choriomembrane diagnosis ratio， ultrasound imaging choriomembrane diagnosis ratio， ultrasound diagnosis of chorionic compliance， neonatal 1min Apgar score， and neonatal prognosis were compared between the two groups. Results By comparison， 27 cases（90.00%） of the experimental group received prenatal ultrasound diagnosis of chorionic ultrasound， which was higher than that of the control group 20 cases（66.67%）（χ2=4.811 8，P=0.028 2）. And the clinical difference was significant（P<0.05）. The two groups were compared for the diagnosis of chorionic ultrasonography（χ2=7.688 0，P=0.021 4）， with statistical significance（P<0.05）. Neonatal 1min Apgar score of the two groups were compared（t=7.961 5， P=0.018 6）， and there was a significant difference between the two groups（P<0.05）. The prognosis of neonates in the two groups was compared（t=9.300 0，P=0.025 5），and the clinical comparison was statistically different （P<0.05）. The coincidence rate of ultrasound diagnosis of chorionic membrane in pregnant women in the experimental group was 100.00%， and that in the control group was 63.33%（χ2=1.379 3，P=0.240 2）. There was no difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of standardized diagnosis and treatment in the management of maternal pregnancy during twin pregnancy can significantly improve the prognosis of perinatal children， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Twin pregnancy; Pregnancy; Standardized diagnosis and treatment; Perinatal prognosis; Influence

雙胎妊娠圍產(chǎn)兒的預(yù)后效果與絨毛膜性存在直接關(guān)系，且單絨毛膜雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后比雙絨毛膜雙胎效果差，集中表現(xiàn)在胎兒丟失率、先天異常、新生兒發(fā)病率和圍生期死亡幾率等多個方面[1]。除此之外，單絨毛膜雙胎也存在特有并發(fā)癥，以雙胎反向動脈灌注序列和選擇性胎兒生長受限等為主。近年來，在國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)研究中，構(gòu)建了雙胎妊娠孕期絨毛膜性判斷的規(guī)范化診療與管理架構(gòu)，主要的目的是為不斷增強雙胎妊娠絨毛膜性診斷準(zhǔn)確率，使圍產(chǎn)兒預(yù)后效果得以改善。由此可見，將2015年8月—2018年8月收治的60例雙胎妊娠孕婦作為主要研究對象，深入研究并分析雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響具有一定的現(xiàn)實意義。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及60例孕婦家屬知情后開展研究，隨機將該院60例雙胎妊娠孕婦分為實驗組（30例）、對照組（30例）。

實驗組30例孕婦年齡為24～36（29.75±3.73）歲，體重為62～82 kg，平均為（76.24±2.61）kg。其中，單絨毛膜孕婦5例，雙絨毛膜孕婦25例。

對照組30例孕婦年齡為22～34（29.80±3.69）歲，體重為60～79 kg，平均為（76.30±2.58）kg。其中，單絨毛膜孕婦7例，雙絨毛膜孕婦23例。

實驗組和對照組孕婦的資料，如年齡、體重、絨毛膜類型，經(jīng)對比顯示統(tǒng)計值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組接受常規(guī)診療和管理，實驗組接受規(guī)范化診療和管理，具體內(nèi)容如下：①孕婦在孕早期應(yīng)到婦科門診對雙胎妊娠進(jìn)行診斷，若孕婦有繼續(xù)妊娠醫(yī)院，即可向院內(nèi)產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)入并接受診療[2]。②定期培訓(xùn)產(chǎn)科與超聲科醫(yī)生，針對產(chǎn)科門診就診的雙胎妊娠孕婦，在不超過14周孕期的情況下，應(yīng)接受超聲檢查，進(jìn)而對絨毛膜性質(zhì)加以確定。③創(chuàng)建產(chǎn)科門診卡，并根據(jù)高危妊娠孕婦的管理要求，院內(nèi)胎兒醫(yī)學(xué)門診與超聲科室相互合作，針對雙胎妊娠期孕婦實施隨訪。④孕期隨訪。若孕婦為雙絨毛膜雙胎，在其孕周不超過28周期間，需每間隔4周隨訪1次，當(dāng)其處于28～34孕周期間，需每間隔3周隨訪1次，在孕周超過34周以后，即可每周進(jìn)行1次隨訪。通常，隨訪的內(nèi)容就是產(chǎn)科檢查與超聲檢查。如孕婦為單絨毛膜雙胎，在其孕周不超過16周期間，需每間隔4周隨訪1次，當(dāng)其處于16～34孕周期間，需每間隔2周隨訪1次，在孕周超過34周以后，即可每周進(jìn)行1次隨訪。通常，隨訪的內(nèi)容就是產(chǎn)科檢查與超聲檢查[3]。⑤沒有并發(fā)癥雙胎妊娠孕婦終止妊娠時機的確定。如果是雙絨毛膜雙胎，孕婦應(yīng)在37～38孕周終止妊娠，若是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，需對孕婦進(jìn)行實時監(jiān)測，并在36～37孕周終止妊娠，而單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周應(yīng)控制在32～34周。⑥若孕婦在孕中晚期外院轉(zhuǎn)診或者是絨毛膜性無法明確的雙胎妊娠孕婦，應(yīng)根據(jù)單絨毛膜雙胎的方式進(jìn)行診療與管理[4]。⑦如果母胎出現(xiàn)并發(fā)癥，則要轉(zhuǎn)入到胎兒醫(yī)學(xué)病房接受個體化診療與管理。

1.3? 評價指標(biāo)

對實驗組、對照組產(chǎn)前超聲絨毛膜性診斷比例、超聲征象絨毛膜性診斷比例、超聲診斷絨毛膜性符合率、新生兒評分、新生兒預(yù)后情況進(jìn)行比較分析。

1.4? 統(tǒng)計方法

文中涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)在計算以及整理時均采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以及計量資料為數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式，χ2和t為數(shù)據(jù)檢驗形式，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組孕婦產(chǎn)前超聲絨毛膜性診斷比例、超聲征象絨毛膜性診斷比例、超聲診斷絨毛膜性符合率對比

通過對兩組孕婦絨毛膜性診斷的比較與分析可知，實驗組各項指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 比較兩組新生兒評分、預(yù)后情況

根據(jù)兩組新生兒評分、預(yù)后情況對比結(jié)果了解到，實驗組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

在臨床指南實施過程中，應(yīng)與醫(yī)院實際狀況相互結(jié)合，進(jìn)而完成相關(guān)制度、流程以及規(guī)范的制定工作[5]。在此次研究中，院內(nèi)構(gòu)建雙胎妊娠孕期的規(guī)范化診療與管理架構(gòu)，且接受規(guī)范化診療與管理的雙胎妊娠孕婦，其絨毛膜性診斷幾率明顯增加，而且雙胎擇期剖宮產(chǎn)時間延后顯著，使得圍產(chǎn)兒的預(yù)后效果得到了明顯改善。

在判斷雙胎妊娠絨毛膜性方面，齊嫣婷等[6]在《雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后影響研究》中得出結(jié)論：通過對比分析已知絨毛膜性和未知絨毛膜性上臺妊娠孕婦與圍產(chǎn)兒結(jié)局證實，未知絨毛膜性孕婦的剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)兒預(yù)后不良事件發(fā)生幾率均比已知絨毛膜性孕婦高。根據(jù)法國婦產(chǎn)科學(xué)會的雙胎臨床實踐指南內(nèi)容，對絨毛膜性進(jìn)行診斷的最佳階段就是孕早期，診斷的準(zhǔn)確率在96%～100%之間。若在孕中期診斷，準(zhǔn)確率只有80%[7]。而且，早期絨毛膜性診斷與最準(zhǔn)確相關(guān)征象接近。但在我國，受診療習(xí)慣與診療流程等因素的影響，很多妊娠期孕婦在早孕期會選擇婦科門診就診，直到中孕期才會在產(chǎn)科門診創(chuàng)建定期產(chǎn)檢檔案，加之婦科醫(yī)生對于雙胎絨毛膜性判斷知識的了解不多且認(rèn)知不系統(tǒng)，直接增加了錯過最佳雙胎絨毛膜性的診斷時機。齊嫣婷等在《雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后影響研究》中，將50例雙胎妊娠孕婦平均分成實驗組（n=25）與對照組（n=25），對照組接受常規(guī)診療和管理，實驗組接受規(guī)范化診療和管理，經(jīng)對比，實驗組產(chǎn)前接受超聲絨毛膜性診斷24例（96%），對照組產(chǎn)前接受超聲絨毛膜性診斷18例（72%），實驗組高于對照組;兩組超聲征象絨毛膜性診斷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒評分、新生兒預(yù)后情況比較，臨床對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上以結(jié)果與此次研究結(jié)果一致。即便診斷孕周組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但與對照組相比，絨毛膜性診斷的孕周也有所提前，大多數(shù)孕婦在超聲檢查孕囊個數(shù)中進(jìn)行了絨毛膜性診斷[8]。根據(jù)產(chǎn)后的胎盤胎膜病理檢查發(fā)現(xiàn)，超聲對絨毛膜性的診斷準(zhǔn)確率為100.00%。由此可見，此次研究結(jié)果與齊嫣婷等研究結(jié)論一致，具體可行性。

在選擇雙胎妊娠終止妊娠時機方面，在此次研究中，兩組孕婦終止妊娠的孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在我國，很多指南都推薦，若孕婦沒有并發(fā)癥與合并癥，雙絨毛膜雙胎可以期待到孕周38周的時候分娩，若是單絨毛膜雙胎，終止孕期的時間應(yīng)短于37周。根據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計與分析，對于孕婦孕周滿足分娩時期擇期剖宮產(chǎn)孕婦，接受規(guī)范化診療和管理后，雙絨毛膜雙胎早產(chǎn)幾率顯著下降，但單絨毛膜雙胎的早產(chǎn)率變化并不顯著。究其原因，由于單絨毛膜雙胎發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高，所以在臨床決策方面，一般仍會以積極處理為主。

對于影響雙胎妊娠圍產(chǎn)兒預(yù)后效果的因素分析，如果是雙胎妊娠圍產(chǎn)兒，其預(yù)后效果與絨毛膜性存在直接聯(lián)系，且單絨毛膜雙胎圍產(chǎn)兒預(yù)后效果與雙絨毛膜雙胎預(yù)后效果差異顯著。除此之外，孕婦的分娩時機與母體妊娠期合并癥等諸多因素都會對圍產(chǎn)兒預(yù)后產(chǎn)生影響。在既有研究成果中認(rèn)為，新生兒的發(fā)病幾率會伴隨孕周的增加而不斷降低，而且，雙絨毛膜雙胎新生兒與單絨毛膜雙胎新生而的最低發(fā)病幾率出生孕周是37周和36周。

在此次研究中，院內(nèi)構(gòu)建了雙胎妊娠規(guī)范化診療和管理架構(gòu)，確定沒有并發(fā)癥雙胎妊娠終止妊娠的最佳時機，即雙絨毛膜雙胎在37～38孕周終止妊娠，單絨毛膜雙胎在36～37孕周終止妊娠。另外，實驗組接受規(guī)范化診療和管理，在擇期剖宮產(chǎn)分娩孕周延后后，新生兒的出生體重并不低于2 500 g的比重顯著提高，而且發(fā)生新生兒窒息幾率降低，新生兒母嬰同室率提高。正因為此次研究中，母嬰同室率增加，新生兒進(jìn)入NICU率下降，和分娩孕周延后相吻合，可以證實，實施雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理可以使妊娠結(jié)局不斷改善。

對于雙胎妊娠規(guī)范化管理重要作用的研究，特別是近年來輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步與普遍應(yīng)用，加之高齡孕婦數(shù)量的增加，直接提高了雙胎妊娠發(fā)生幾率。但雙胎妊娠的流產(chǎn)幾率、早產(chǎn)幾率、圍產(chǎn)兒病死幾率、死亡幾率等也隨之提高。在這種情況下，針對雙胎妊娠孕婦實施規(guī)范化診療和管理的重要性逐漸突顯出來。在此次研究中，雙胎妊娠規(guī)范化診療和管理的具體方式表現(xiàn)在以下幾個方面。

①構(gòu)建專業(yè)胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊，團(tuán)隊組成主要包括胎兒醫(yī)學(xué)亞?？飘a(chǎn)科醫(yī)生，同時包括新生兒外科人員、超聲影像人員、生化篩查人員、新生兒科人員、臨床遺傳人員等等。

②實施展業(yè)知識培訓(xùn)工作。應(yīng)定期組織胎兒醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師與專業(yè)工作人員并開展規(guī)范化培訓(xùn)，其中，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括孕期隨訪、早期診斷雙胎妊娠孕婦絨毛膜性、中孕期超聲篩查結(jié)構(gòu)畸形、孕婦分娩時機與方式、新生兒隨訪等多個方面[9]。

③嚴(yán)格落實雙胎妊娠門診-住院管理模式。在孕早期，孕婦應(yīng)在婦科門診接受超聲檢查，確定雙胎絨毛膜性，向產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)入，并在孕中晚期 由產(chǎn)科門診負(fù)責(zé)孕期的監(jiān)護(hù)、隨訪與母胎合并癥治療等工作，直到孕婦終止妊娠。以上過程均需實施規(guī)范化診療和管理措施。

④雙胎妊娠分級管理。應(yīng)針對醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員實施基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，特別是孕早期對絨毛膜性的確定，對雙胎妊娠孕期的規(guī)范化隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)雜雙胎，并盡快轉(zhuǎn)院接受治療，確保圍產(chǎn)兒的預(yù)后效果。

在雙胎妊娠孕期管理方面，應(yīng)將重點集中在以下幾個方面。

①貧血預(yù)防。因雙胎妊娠孕婦在早孕期的反應(yīng)相對嚴(yán)重，且自孕10周以后，其子宮增大的速度比單胎要快，特別是在24孕周以后更加顯著。在妊娠晚期，孕婦的子宮過大，很容易出現(xiàn)呼吸困難或者是行走不便等癥狀，而且下肢靜脈曲張與浮腫等現(xiàn)象明顯。另外，雙胎妊娠期間，因孕育兩個胎兒，所以對蛋白質(zhì)、葉酸與鐵的需求量較大，但孕婦機體吸收利用葉酸的能力逐漸被削弱，很容易發(fā)生缺鐵性貧血的情況。加之孕婦血容量增加，與單胎妊娠相比的增長更多，導(dǎo)致血漿被稀釋，而血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積低，貧血程度嚴(yán)重，直接影響了胎兒的發(fā)育。若不能夠及時糾正貧血，還會增加母體出現(xiàn)貧血性心臟病的幾率。為此，雙胎妊娠孕婦應(yīng)定期接受產(chǎn)前檢查，盡早確定雙胎妊娠，適當(dāng)增加營養(yǎng)，對蛋白質(zhì)、葉酸、維生素以及鈣劑等進(jìn)行補充，以免出現(xiàn)貧血與妊高癥[10]。

②妊高癥預(yù)防。雙胎妊娠會增加孕婦患有高血壓綜合征的幾率，且與單胎妊娠相比，發(fā)生率是其3～5倍左右。尤其是初產(chǎn)婦，在37孕周之前，有70%幾率患妊娠高血壓。另外，患病的時間也要比單胎早，程度更嚴(yán)重。所以，必須要積極采取預(yù)防措施。雙胎妊娠孕婦早期應(yīng)對基礎(chǔ)血壓與平均動脈壓進(jìn)行測定，進(jìn)而為中晚期的妊娠狀況對照提供保障。在孕周超過24周以后，即可每天口服50 mg復(fù)方乙酰水楊酸，增強預(yù)防效果。

③早產(chǎn)預(yù)防。當(dāng)前對分娩動因的研究并不全面，且早產(chǎn)原因尚未確定，很多人認(rèn)為雙胎子宮膨脹過度，所以很容易出現(xiàn)早產(chǎn)的情況。在早產(chǎn)中，大部數(shù)均為自然發(fā)生，也存在胎膜早破發(fā)生的情況。早產(chǎn)很容易提高雙胎新生兒死亡幾率或者是患病幾率。所以，早產(chǎn)危險系數(shù)較高。為預(yù)防早產(chǎn)，孕婦應(yīng)臥床休息，特別是在28孕周以后，應(yīng)減少活動。在孕周超過30周以后盡可能臥床休息，不允許有性生活，以免機械性刺激子宮，也避免子宮內(nèi)壓力改變，進(jìn)而優(yōu)化預(yù)防早產(chǎn)的效果。

綜上所述，雙胎妊娠規(guī)范化診療與管理應(yīng)用于雙胎妊娠孕期，早期確定絨毛膜性，并在孕期實施規(guī)范性隨訪，適當(dāng)延長沒有并發(fā)癥雙胎妊娠孕婦孕期，能夠有效規(guī)避早產(chǎn)兒或者是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良事件的發(fā)生，同樣減少了新生兒進(jìn)入NICU的幾率，母嬰同室率明顯提高，圍產(chǎn)兒預(yù)后顯著改善，具有較高的臨床推廣與應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王娟.利托君聯(lián)合阿托西班對雙胎妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的影響分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2018（24）：63.

[2]? 楊曉暢.雙胎妊娠孕婦體重指數(shù)對妊娠結(jié)局及并發(fā)癥、新生兒體重的影響分析[J].中國保健營養(yǎng)，2018，28（35）：10.

[3]? 劉曼曼，管一春，劉文霞，等.輔助生殖雙胎與自然妊娠雙胎圍生期母嬰并發(fā)癥的比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（21）：3875-3877.

[4]? 黃詩華.妊娠期糖尿病對體外受精-胚胎移植雙胎妊娠結(jié)局的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，25（11）：1491-1492.

[5]? 肖世華.利托君與阿托西班治療雙胎妊娠晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的臨床療效對比[J].首都食品與醫(yī)藥，2018（24）：48.

[6]? 齊嫣婷，周瓊潔，沈婕，等.雙胎妊娠孕期規(guī)范化診療和管理對圍產(chǎn)兒預(yù)后影響研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017（6）：590-594.

[7]? 李靜，喬洪武，管一春，等.輔助生殖技術(shù)中發(fā)生單卵雙胎的相關(guān)因素及妊娠結(jié)局分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2018，27（11）：837-840.

[8]? 余曼，張瑩，申斌.雙胎妊娠結(jié)局及分娩時機與分娩方式對新生兒窒息的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（11）：844-847.

[9]? 楊聰美.小劑量阿司匹林對雙胎妊娠并發(fā)重度子癇前期妊娠結(jié)局的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（28）：105-107.

[10]? 常毳.超聲測量輔助生殖技術(shù)后雙胎妊娠患者宮頸長度及其對妊娠結(jié)局的影響分析[J].健康大視野，2018（21）：246-247.

（收稿日期：2019-03-26）