TEE在外科微創(chuàng)房、室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

周翠翠，鐘曉嬌，黃智華，黃志平，廖 萍

(贛州市人民醫(yī)院超聲科，江西 贛州 341000)

房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)、室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)是最常見(jiàn)的先天性心臟病，目前治療ASD 和VSD主要采用體外循環(huán)下外科直視修補(bǔ)術(shù)及內(nèi)科經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵。TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵ASD、VSD創(chuàng)傷小、無(wú)輻射、不受患者體質(zhì)量的限制，且右心房(右心室)穿刺點(diǎn)距離心臟缺損近，手術(shù)路徑短，操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)定、精確，易于調(diào)整封堵器釋放角度和控制封堵器的釋放、回收[1-2]；如出現(xiàn)封堵器脫位等狀況，可直接轉(zhuǎn)體外循環(huán)。本研究回顧性分析接受TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)的VSD和ASD患者資料，為介入治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月—2018年12月58例ASD、129例VSD患者于我院心外科接受TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療，術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診，術(shù)前常規(guī)接受心電圖、胸片檢查。VSD患者中，男96例，女33例，年齡7個(gè)月～49歲，平均(5.6±7.3)歲，其中干下型9例，嵴內(nèi)型4例，其余均為膜周部VSD，缺口直徑2～15 mm。ASD患者中，男25例，女33例，年齡7個(gè)月～51歲，平均(9.8±12.2)歲，缺口直徑2～30 mm，其中多孔性6例，余均為中央型。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，S7-3t探頭，頻率5.0～7.5 MHz。封堵器為Amplatzer(深圳先健科技有限公司)。

術(shù)前采用TEE多切面掃查，確定缺損部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣及與周圍瓣膜的關(guān)系以及有無(wú)繼發(fā)瓣膜反流、肺靜脈異位引流等其他心內(nèi)畸形等。對(duì)患者行全身麻醉、氣管插管；囑VSD患者仰臥，行胸骨正中切口，ASD患者右側(cè)墊高30°，取右胸第四肋間切口。打開(kāi)心包并懸吊，暴露右心房或右心室，以4-0p rolene線帶墊片做荷包。通過(guò)輕壓右心房或右心室游離壁并結(jié)合術(shù)者手感(圖1A)確定最佳穿刺點(diǎn)和穿刺方向。肝素化后，于荷包中心穿刺套管針，取出針芯引進(jìn)導(dǎo)絲。術(shù)中以TEE多切面實(shí)時(shí)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入左心房或左心室(圖1B、2A)，對(duì)VSD則退出穿刺針，沿導(dǎo)絲放置鞘管至左心房(室)。緩慢打開(kāi)左側(cè)封堵傘，并回拉使其緊貼間隔部，回撤鞘管于右心房(室)面，以同樣方法放置右側(cè)封堵傘，反復(fù)牽拉封堵器，評(píng)估封堵器是否牢靠、有無(wú)脫落(圖1C、2B)。以TEE多切面觀察，待傘翼夾住殘端、無(wú)明顯殘余分流、瓣膜無(wú)影響且心電監(jiān)護(hù)正常后完全撤離鞘管，結(jié)扎荷包線，檢查創(chuàng)面無(wú)出血，放置心包引流管，逐層關(guān)胸。

圖1 患兒男，2歲5個(gè)月，膜周部VSD A.大動(dòng)脈短軸TEE結(jié)合術(shù)者手指感知震顫定位; B.左心室長(zhǎng)軸切面顯示導(dǎo)絲進(jìn)入左心室; C.四腔心TEE顯示封堵器位置正常，無(wú)殘余分流

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1年內(nèi)定期復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，測(cè)量殘余分流束寬：微量為分流束寬度<1 mm，少量為分流束寬度1～2 mm[2]。

2 結(jié)果

58例ASD均封堵成功，封堵器大小6～40 mm；術(shù)后即刻TEE見(jiàn)8例ASD封堵器周圍微量殘余分流，術(shù)后1個(gè)月TTE復(fù)查殘余分流均消失。129例VSD中，114例封堵成功，19例術(shù)后即刻TEE檢查存在殘余分流，其中7例為經(jīng)傘腰部微量分流，術(shù)后3天復(fù)查消失；另12例均為少量殘余分流，6例隨訪1年中分流消失，6例在繼續(xù)隨訪中(表1)；2例右心室流出道血流速度增快；1例變更右心室壁穿刺點(diǎn)后導(dǎo)絲順利進(jìn)入缺口；封堵器大小4～16 mm，其中偏心傘30例。15例VSD因封堵失敗轉(zhuǎn)體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，原因包括導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入左心室(右心室面缺口小3例、假性膜部瘤周圍組織阻隔5例、隔瓣后2例)、主動(dòng)脈瓣反流加重(膜周部1例)及封堵器放置后牽拉移位(干下型4例)。

圖2 患兒男，5歲，中央型ASD A.兩腔心鞘管通過(guò)缺口進(jìn)入左心房; B.兩腔心TEE顯示封堵器位置正常，無(wú)殘余分流

3 討論

正常房間隔與人體矢狀面約呈45°，根據(jù)與周邊的毗鄰關(guān)系，分為前緣、后緣、上緣、下緣、左側(cè)和右側(cè)，前緣為主動(dòng)脈無(wú)冠竇，后緣為房室溝，下緣位于二尖瓣瓣環(huán)，上緣與上腔靜脈內(nèi)側(cè)壁延續(xù)，左側(cè)為相鄰二尖瓣環(huán)，右側(cè)為三尖瓣環(huán)[3]。ASD分為中央型、上腔型、下腔型及混合型。中央型ASD上緣、前緣、后緣均為繼發(fā)隔肌肉組織，下緣為原發(fā)隔，此型為介入封堵治療適應(yīng)證。上腔型ASD位于房間隔后上緣，缺損前緣和下緣是繼發(fā)隔的肌肉組織，但無(wú)后緣和上緣，靠近右上肺靜脈開(kāi)口。下腔型ASD位于房間隔后下緣，其上緣和前緣為繼發(fā)隔肌肉組織，但下緣通常無(wú)邊或組織菲薄?；旌闲桶?種或2種以上類型ASD，一般缺損較大，占房間隔的絕大部分，幾乎很少有房間隔組織殘余。

ASD不存在導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入缺口的情況，故封堵相對(duì)容易，但TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)中需注意以下各點(diǎn)：①術(shù)前選擇適應(yīng)證，上腔型、下腔型及混合型ASD因缺少邊緣支撐，封堵傘固定不穩(wěn)，均不宜行微創(chuàng)封堵[4]；此外，如合并大范圍房間隔瘤，因房間隔組織菲薄，一般最好行外科修補(bǔ)術(shù)，而局部房間隔瘤則可行封堵術(shù)；②選擇適當(dāng)?shù)姆舛聜阈吞?hào)，封堵傘腰部直徑的選擇至關(guān)重要，TEE可清楚顯示ASD的上腔、下腔靜脈緣，通過(guò)TEE可綜合考慮兩房心切面、大血管短軸切面、四腔心切面中缺口的各邊緣長(zhǎng)短以及軟硬程度，一般在TEE多切面測(cè)得缺損最大直徑基礎(chǔ)上加4～6 mm[2-3]；遇殘端較軟或主動(dòng)脈端無(wú)邊緣時(shí)，則應(yīng)選取較大型號(hào)封堵傘，以加固邊緣較厚的房間隔組織，使薄緣受壓增厚，增強(qiáng)植入封堵器的穩(wěn)定性；③封堵器左心房傘最好小于房間隔最大伸展徑(右心房頂部到三尖瓣瓣環(huán)的距離)；④對(duì)于多孔型ASD，需測(cè)量缺損間距離[4]，如為兩個(gè)相鄰缺損，可選擇稍大型號(hào)封堵器；由于傘翼側(cè)緣比腰部寬5～7 mm，利用傘翼覆蓋和封堵器腰部向外擠壓的作用力，可同時(shí)封堵2個(gè)缺口，但需在較大缺口處釋放封堵器；對(duì)于部分距離>7 mm的2個(gè)相鄰缺口，雖然采用單個(gè)封堵器有時(shí)會(huì)發(fā)生少-中量殘余分流，但隨著封堵盤(pán)面延展及內(nèi)皮化，殘余分流可能消失[5]；對(duì)于呈篩孔狀分布的多發(fā)ASD，可測(cè)量缺損總長(zhǎng)度，并以此為標(biāo)準(zhǔn)，選擇較大型號(hào)的封堵器；而對(duì)于邊緣不足或巨大ASD仍需深入研究[6]。本組對(duì)58例ASD均封堵成功，其中1例缺口靠近下腔靜脈，下腔靜脈殘端有較短軟邊支撐；1例缺口靠近上腔靜脈，上腔靜脈殘邊較短；對(duì)6例多孔型ASD均以1個(gè)封堵器封堵成功(4例雙孔，2例篩孔狀)；術(shù)后即刻TEE示8例ASD封堵器周圍微量殘余分流，術(shù)后1個(gè)月TTE復(fù)查殘余分流均消失。術(shù)后即刻TEE顯示封堵器星點(diǎn)狀分流可能為封堵器內(nèi)阻流膜縫隙所致，一般不需處理；但對(duì)于多發(fā)缺損以及篩孔樣缺損，如出現(xiàn)束狀過(guò)隔分流，應(yīng)予進(jìn)一步處理。

表1 介入封堵VSD術(shù)后12例殘余分流患者隨訪資料

VSD解剖和分型：室間隔空間位置并不是在一個(gè)平面，冠狀面觀察，凸起朝右，凹面朝左；橫斷面觀察，呈從后向前的方向分隔兩側(cè)流入道，然后向右前方稍呈弧度，構(gòu)成左心室流出道的一部分，最后室間隔向左側(cè)彎曲，幾乎與冠狀面平行，分隔兩側(cè)心室流出道[3]。VSD可出現(xiàn)于室間隔任何部位，不同超聲檢查中其位置也存在差異，了解室間隔解剖形態(tài)對(duì)于觀察VSD有重要作用。目前將VSD分為膜周部(單純膜部、嵴下型、隔瓣下型)、漏斗部(嵴內(nèi)型、干下型)和肌部；對(duì)其中的隔瓣后房室通道型、對(duì)位不良型以及雙動(dòng)脈干下VSD不宜進(jìn)行介入封堵[7-8]。

采用TEE引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療VSD需注意：①確保導(dǎo)絲從右心室經(jīng)室間隔缺口到達(dá)左心室，TEE引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)和穿刺方向，通過(guò)輕壓右心房或右心室游離壁并結(jié)合術(shù)者震顫手感確定，且TEE清晰顯示室間隔缺口，一般選擇TEE在食管中段30°～50°平面相當(dāng)于心臟短軸切面引進(jìn)導(dǎo)絲，并輕移探頭判斷最佳平面；本組對(duì)1例VSD定位平面過(guò)高，變更穿刺點(diǎn)后導(dǎo)絲順利進(jìn)入缺口；②選擇封堵器時(shí)，一般在TEE測(cè)量缺口左心室面最大直徑基礎(chǔ)上加2～4 mm；如缺口與主動(dòng)脈右冠瓣距離<2 mm，則不能常規(guī)放置對(duì)稱封堵傘[3]；③當(dāng)假性膜部瘤左心室面較大而無(wú)法選擇適當(dāng)封堵傘、而右心室面僅1個(gè)破口時(shí)，可嘗試封閉缺口右心室，以阻斷分流，因封堵器置入瘤體內(nèi)已位于右心室，應(yīng)注意有無(wú)造成右心室流出道狹窄；但右心室多處破口時(shí)易有殘余分流，此法不可行；此外，封堵傘盤(pán)置于左心室面時(shí)，需注意右心室面的復(fù)形[8]；④室間隔本身解剖走行復(fù)雜，在封堵傘完全展開(kāi)后、輸送鞘管未釋放前，多切面、多角度TEE觀察有無(wú)殘余分流非常重要，因部分殘余分流直接經(jīng)三尖瓣口反流至右心房，故不能僅觀察缺口右心室面；如仍存在較多殘余分流，還可回收封堵傘，更換大小或類型更適宜的封堵器[9]。本組15例VSD轉(zhuǎn)體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，包括10例導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入左心室(3例右心室面缺口小、5例假性膜部瘤周圍組織阻隔、2例隔瓣后VSD)、4例干下型VSD封堵器放置后牽拉移位及1例主動(dòng)脈瓣反流加重。114例封堵成功VSD患兒中，19例術(shù)后即刻TEE示存在殘余分流，其中7例為經(jīng)傘腰部微量分流，術(shù)后3天復(fù)查消失，另12例中6例隨訪期間殘余分流消失。引起殘余分流的原因主要是合并假性膜部瘤，瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，膜部瘤形態(tài)各異，選擇封堵器無(wú)規(guī)律可循，加大封堵難度，尚需積累更多臨床經(jīng)驗(yàn)[10]。

總之，TEE可準(zhǔn)確地清晰顯示VSD、ASD大小、數(shù)目、部位及其邊緣解剖形態(tài)，可安全、有效實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在外科微創(chuàng)封堵治療術(shù)中有重要作用。本研究主要不足為缺乏遠(yuǎn)期隨訪及三維TEE超聲資料，有待今后深入研究。