不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)及肌電值的影響

陳綿虹 蔡敏蘭

[摘要]目的 探討不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)及肌電值的影響。方法 選取2017年1月～2018年3月于我院住院分娩的129例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)分娩方式不同將其分為選擇性剖宮產(chǎn)組（62例）和自然分娩組（67例），并同期選擇45例健康未育女性作為對(duì)照組。所有受試者均進(jìn)行盆底超聲檢查，超聲測(cè)量參數(shù)包括：尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸的位置（BNP）、宮頸外口的位置（CMP），并計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱頸移動(dòng)度（BND）以及宮頸外口移動(dòng)度（CDD）。初產(chǎn)婦分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后3個(gè)月進(jìn)行盆底肌肉肌電值檢測(cè)。結(jié)果 靜息狀態(tài)下，選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組的BNP顯著低于對(duì)照組，自然分娩組CMP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。最大Valsalva狀態(tài)下，選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組的BNP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自然分娩組的UTA顯著高于其他兩組，BNP、CMP均顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自然分娩組的URA、BND均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組產(chǎn)后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較均顯著低于產(chǎn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自然分娩組產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個(gè)月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦早期盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)影響較小，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)早期肌電值的影響較自然分娩更小。

[關(guān)鍵詞]選擇性剖宮產(chǎn);自然分娩;盆底功能障礙;盆底結(jié)構(gòu);超聲檢查;肌電值檢測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0165-05

[Abstract] Objective To explore the effect of different delivery modes on ultrasound parameters and myoelectric value of pelvic floor structure in early postpartum primipara. Methods A total of 129 primipara who were hospitalized in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as subjects. They were divided into selective cesarean section group （62 cases） and natural delivery group （67 cases） according to different modes of delivery， and 45 healthy uncultivated women were selected as the control group at the same time. All subjects were given the pelvic floor ultrasonography. The ultrasonic measurement parameters included urethral tilt angel （UTA）， posterior ureterovesical angel （PUA）， bladder neck position （BNP） and cervical mouth position （CMP） and urethral rotation angel （URA）， bladder neck descent （BND）， cervix down distance （CDD） were calculated. The values of pelvic floor electromyography of primipara were measured at the period of before delivery， 6 weeks and 3 months after delivery respectively. Results At rest， the BNP in the selective cesarean section group and the natural delivery group was significantly lower than that in the control group， the CMP in the natural delivery group was significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the maximum Valsalva state， the BNP of the selective cesarean section group and the natural delivery group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The UTA in the natural delivery group was significantly higher than that in the other two groups， the BNP and CMP were significantly lower than those in the other two groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The URA and BND of the natural delivery group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sEMG peak， vitality and velocity values of the selective cesarean section group and the natural delivery group at 6 weeks after delivery were significantly lower than those before delivery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sEMG peak， vitality and velocity values of the natural delivery group at 6 weeks and 3 months after delivery were significantly lower than those in the selective cesarean section group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The mode of delivery has little effect on the ultrasound parameters of pelvic floor structure in primipara， and the effect of selective cesarean section on early electromyography is smaller than that of natural delivery.

[Key words] Selective cesarean section; Natural delivery; Pelvic floor dysfunction; Pelvic floor structure; Ultrasonography; Myoelectric value test

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持組織缺陷、薄弱、損傷及功能障礙所引起的盆腔臟器發(fā)生病變或者移位，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、糞失禁、盆腔臟器脫垂、女性功能障礙及盆腔疼痛等[1]。有研究指出整個(gè)妊娠過(guò)程及分娩均可對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，是年輕女性發(fā)生PFD的主要危險(xiǎn)因素，其中分娩是誘發(fā)PFD的首要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。PFD如得不到及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重影響女性的身心健康[4-5]。目前，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)于選擇性剖宮產(chǎn)是否能保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)和功能所持態(tài)度不一。本研究選取于我院分娩的129例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)及肌電值的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年3月于我院住院分娩并在產(chǎn)后6～8周進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的129例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、足月產(chǎn)的初產(chǎn)婦;②新生兒體重2.50～4.00 kg;③手術(shù)切口恢復(fù)良好;④年齡23～31歲;⑤孕前身體健康，無(wú)盆腔器官脫垂、無(wú)盆腔占位病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并糖尿病、高血壓者;②存在羊水量過(guò)少、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等妊娠并發(fā)癥者。根據(jù)分娩方式不同將129例初產(chǎn)婦分為選擇性剖宮產(chǎn)組（62例）和自然分娩組（67例）。選擇同期來(lái)我院行卵泡監(jiān)測(cè)的已婚未生育的45例女性作為對(duì)照組。對(duì)照組受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚，年齡23～31歲;②無(wú)流產(chǎn)史且身體健康;③對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且自愿配合本研究完成盆底結(jié)構(gòu)超聲檢查。三組受檢者的年齡、身高、孕前體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且所有入選初產(chǎn)婦及健康受檢者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1盆底結(jié)構(gòu)超聲檢查? 所有受試者均進(jìn)行盆底結(jié)構(gòu)超聲檢查。采用Voluson S8 Pro型號(hào)的三維超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），配置RIC5-9W-RS型號(hào)的三維容積探頭（美國(guó)GE公司），頻率4～10 MHz，探頭發(fā)射角度179°，具體操作步驟如下。叮囑受檢者排空大便，取膀胱截石位，雙腿分開(kāi)，適度充盈膀胱。首先進(jìn)行陰道超聲檢查，測(cè)量子宮長(zhǎng)徑、厚徑、寬徑及內(nèi)膜厚度。在三維容積探頭前端涂抹耦合劑并套上安全探頭套，將探頭輕輕放置在會(huì)陰中央，檢測(cè)過(guò)程中需時(shí)刻注意控制探頭的力度，獲取盆底正中矢狀切面，穩(wěn)持探頭上下調(diào)整探頭方向，使恥骨聯(lián)合中軸線(xiàn)與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣的直線(xiàn)呈45°角。分別在靜息及最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，測(cè)量尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸的位置（BNP）及宮頸外口的位置（CMP），并計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角（URA）、膀胱頸移動(dòng)度（BND）、宮頸外口移動(dòng)度（CDD）。

1.2.2盆底肌肉肌電值檢測(cè)? 所有入選初產(chǎn)婦分別于產(chǎn)前（孕齡36～38周）、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后3個(gè)月采用PHENIX4型號(hào)的低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀電信號(hào)探頭（法國(guó)杉山公司）檢測(cè)其盆底肌電位（sEMG）峰值、活力值及速度值，具體操作方法如下。取截石位，首先用手指代替探頭，指導(dǎo)受試者進(jìn)行肛提肌收縮陰道的動(dòng)作，確認(rèn)受檢者動(dòng)作達(dá)標(biāo)后再將電信號(hào)探頭置于陰道內(nèi)，進(jìn)行肛提肌收縮陰道的動(dòng)作，記錄盆底肌肉最大程度收縮時(shí)sEMG數(shù)值為峰值，記錄盆底肌肉收縮前后sEMG差值為活力值，記錄盆底肌肉達(dá)到最大收縮時(shí)平均速度為速度值。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

比較三組靜息狀態(tài)下、最大Valsalva狀態(tài)下的超聲測(cè)量參數(shù)（UTA、PUA、BNP、CMP），并觀(guān)察三組前、中盆腔臟器活動(dòng)度（URA、BND、CDD）。比較初產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后早期盆底肌電值（sEMG峰值、活力值及速度值）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1靜息狀態(tài)下各組超聲測(cè)量參數(shù)的比較

靜息狀態(tài)下，各組受檢者的UTA、PUA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組的BNP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自然分娩組的CMP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組與自然分娩組的BNP、CMP比較，選擇性剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組的CMP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.2最大Valsalva狀態(tài)下各組超聲測(cè)量參數(shù)的比較

最大Valsalva狀態(tài)下，自然分娩組的UTA顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組受檢者的PUA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組和自然分娩組的BNP均顯著低于對(duì)照組，且自然分娩組的BNP低于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自然分娩組的CMP顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組的UTA、CMP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.3各組前、中盆腔臟器活動(dòng)度的比較

自然分娩組的URA、BND均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組與其他兩組的URA、BND比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;各組的CDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.4初產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后早期盆底肌電值的比較

選擇性剖宮產(chǎn)組與自然分娩組產(chǎn)前的sEMG峰值、活力值及速度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組產(chǎn)后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較均顯著低于產(chǎn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;自然分娩組產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個(gè)月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

妊娠期間子宮體積和重量增大、胎兒體重不斷增加、羊水增長(zhǎng)及體內(nèi)激素水平的改變均可使盆底組織承受巨大壓力及被動(dòng)拉伸，造成盆底肌肉群功能減弱、盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致PFD[6-7]。分娩對(duì)女性盆底肌結(jié)構(gòu)及功能造成損傷是毋庸置疑的，且造成損傷主要發(fā)生在第二產(chǎn)程階段，主要原因如下：胎頭通過(guò)生殖裂孔時(shí)，對(duì)盆底肌群產(chǎn)生高強(qiáng)度的機(jī)械壓迫，可直接損傷盆底肌肉群，甚至引起肌肉撕裂;胎頭著冠時(shí)，引起會(huì)陰體極度擴(kuò)張，可損傷盆底神經(jīng)，導(dǎo)致盆地功能受損;分娩時(shí)提肛肌受到巨大的壓迫及膨脹牽拉，直接破壞盆底支持組織結(jié)構(gòu)，是產(chǎn)后引起PFD的主要因素[8-9]。國(guó)內(nèi)外研究者均認(rèn)同經(jīng)自然分娩可對(duì)女性盆底結(jié)果和功能直接造成損傷，是產(chǎn)后引起PFD的高危因素[10-12]。但是，對(duì)于選擇性剖宮產(chǎn)是否能更好地保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)和功能仍存在很大爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)組和自然分娩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底器官的位置及盆腔臟器活動(dòng)度顯著低于對(duì)照組未生育健康女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且在最大Valsalva狀態(tài)下，自然分娩組產(chǎn)后早期的BNP及CMP均顯著低于選擇性剖宮產(chǎn)組（P<0.05），而兩組的盆腔臟器活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示無(wú)論是選擇性剖宮產(chǎn)還是經(jīng)自然分娩均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)造成不同程度的影響，而選擇性剖宮產(chǎn)可能對(duì)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用，近期翟鳳丹等[13]的臨床報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)。一項(xiàng)為期2年的隨訪(fǎng)調(diào)查研究顯示，選擇性剖宮產(chǎn)和經(jīng)自然分娩2年內(nèi)的壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此指出從長(zhǎng)遠(yuǎn)看PFD的發(fā)生與分娩方式無(wú)關(guān)[14]。陳艷等[15]研究報(bào)道也指出選擇性剖宮產(chǎn)和經(jīng)自然分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底器官脫垂發(fā)生率及脫垂程度并無(wú)明顯影響。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看選擇性剖宮產(chǎn)較自然分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響并無(wú)明顯差異。因此，臨床上并不提倡孕婦在無(wú)明顯剖宮產(chǎn)指征的情況下選擇剖宮產(chǎn)。

選擇性剖宮產(chǎn)和經(jīng)自然分娩區(qū)別在于是否存在第二產(chǎn)程。有研究者認(rèn)為由于選擇性剖宮產(chǎn)避免了高強(qiáng)度的宮縮壓及第二產(chǎn)程中陰道過(guò)度牽拉，可降低對(duì)盆底的肌肉、神經(jīng)的損傷，起到保護(hù)盆底結(jié)構(gòu)和功能的作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)組、自然分娩組產(chǎn)后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較產(chǎn)前均顯著降低（P<0.05），且自然分娩組產(chǎn)后6周、產(chǎn)后3個(gè)月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與胡清等[18-21]最新研究結(jié)果相似。進(jìn)一步提示無(wú)論是選擇性剖宮產(chǎn)還是經(jīng)自然分娩均會(huì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)造成損傷，而選擇性剖宮產(chǎn)可能對(duì)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)具有一定的保護(hù)作用。

綜上所述，分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦早期盆底結(jié)構(gòu)超聲參數(shù)影響較小，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)早期肌電值的影響較自然分娩更小。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：任秀蘭）