頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練對(duì)兒童孤獨(dú)癥攝食行為及語(yǔ)言交流障礙的影響

王艷麗 尚 清 李尉萌 張會(huì)春 高 超

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 450053

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)簡(jiǎn)稱孤獨(dú)癥，是以社交溝通障礙、興趣或活動(dòng)范圍狹窄以及刻板重復(fù)的行為方式為主要的嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[1]。其預(yù)后較差，多數(shù)患兒成年后難以獨(dú)立生活，需終生養(yǎng)護(hù)及照顧，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3-5]。近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)增高[6-8]，據(jù)最新報(bào)道，發(fā)達(dá)國(guó)家已達(dá)1.5%[9]。相關(guān)研究[10-11]報(bào)道，孤獨(dú)癥兒童存在明顯的語(yǔ)言交流障礙[12]，行為方式較為刻板，多有程度不一的拒食、偏食等不良攝食行為，從而影響患兒營(yíng)養(yǎng)攝取。目前其治療缺乏特效手段，口肌訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體感知覺(jué)刺激，影響口腔咽顎生理學(xué)，改善口顏面功能[13]。近年來(lái)針刺因其經(jīng)濟(jì)安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)得以在臨床廣泛開(kāi)展，其中頭針能夠?qū)︻^皮形成一定的刺激，改善病變區(qū)域腦血流灌注，并刺激腦細(xì)胞功能活動(dòng)[14]。既往研究已證實(shí)頭部針刺、口肌訓(xùn)練在兒童孤獨(dú)癥中的療效，但多為單一療法研究，二者聯(lián)合是否有明顯優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論。本研究通過(guò)分析頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練對(duì)兒童孤獨(dú)癥的療效，并探討二者對(duì)患兒攝食行為及語(yǔ)言交流障礙的影響，旨在為此類患兒的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇鄭州兒童醫(yī)院2015-01—2018-06收治的82例孤獨(dú)癥兒童，均符合孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：3歲前出現(xiàn)刻板重復(fù)的行為方式、興趣范圍狹窄、社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙等典型癥狀，并根據(jù)患兒全面的生長(zhǎng)發(fā)育史、病史及精神檢查確診為孤獨(dú)癥；自閉癥行為評(píng)定量表(ABC)>67分；具有偏食、挑食等攝食障礙行為；經(jīng)語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)價(jià)法評(píng)估為交流態(tài)度不良，符號(hào)形式-指示內(nèi)容關(guān)系處于言語(yǔ)符號(hào)尚未掌握期；無(wú)其他急慢性傳染病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯、兒童精神分裂癥等其他廣泛性發(fā)育障礙；嚴(yán)重軀體疾病；癲癇并發(fā)癥。參照隨機(jī)數(shù)字表法分為37例對(duì)照組和45例觀察組，對(duì)照組男25例，女12例；年齡2～7(3.85±0.57)歲。觀察組男29例，女16例；年齡2～7(3.81±0.64)歲。2組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法對(duì)照組采用口肌訓(xùn)練。(1)口周按摩：拇指指腹順時(shí)針揉按迎香、水溝及地倉(cāng)穴，每穴約100次，再按摩上唇肌肉2～3 min；食指或者中指按以上方式揉按下關(guān)、翳風(fēng)、頰車及承漿穴，再按摩下唇肌2～3 min；按揉喉部廉泉穴，甲狀舌骨肌、舌骨上下肌群，對(duì)捏上下唇肌肉，使兩唇被動(dòng)相碰、模仿發(fā)音。(2)口腔肌肉按摩：按摩臉頰、牙床區(qū)(高敏患兒、手法應(yīng)穩(wěn)、慢；低敏患兒手法應(yīng)輕、快)。(3)口肌運(yùn)動(dòng)：①下頜訓(xùn)練：食指、中指指腹放于患兒兩側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè)，配合拇指指腹用旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)行揉壓，利于咀嚼動(dòng)作。在下頜第二磨牙放置番薯干、磨牙棒等質(zhì)硬食物，以增強(qiáng)咀嚼及舌攪拌能力。②唇頰訓(xùn)練：利用奶瓶、棉簽，用手法誘導(dǎo)咂唇、吸吮等動(dòng)作。③舌部訓(xùn)練：利用蘸牛奶棉簽、棒棒糖等，帶動(dòng)舌頭擺動(dòng)，每次訓(xùn)練30 min，6次/周，持續(xù)治療4個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合頭部針刺治療，穴位包含舌三針、腦空、腦戶、本神、神庭、四神聰、百會(huì)穴。指導(dǎo)患兒為坐位或坐立于患兒家屬腿部，選定穴位。選擇0.35 mm×25 mm毫針，采用平刺方法，進(jìn)針0.5～0.8寸，留針1 h，20 min捻轉(zhuǎn)行針1次，1次/d，5 d/周，持續(xù)4個(gè)月。于治療結(jié)束時(shí)評(píng)估臨床療效。

1．3觀察指標(biāo)

1．3．1 臨床療效：偏食、挑食等攝食行為及語(yǔ)言狀態(tài)明顯改善為顯效；偏食、挑食等攝食行為及語(yǔ)言狀態(tài)有所緩解為有效；攝食行為及語(yǔ)言狀態(tài)無(wú)變化為無(wú)效。

1．3．2 攝食行為評(píng)估：參照國(guó)內(nèi)對(duì)兒童飲食行為的研究，自制“兒童飲食行為調(diào)查問(wèn)卷”，內(nèi)容包含進(jìn)餐量少、進(jìn)餐時(shí)間>25 min、進(jìn)餐地點(diǎn)不固定、厭食、偏食等，按總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不分別記為4、3、2、1、0分。

1．3．3 ABC量表：于治療前后評(píng)估ABC量表，包含自我照顧、語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交往等方面57個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明癥狀越輕微。

1．3．4 口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：于治療前后采用簡(jiǎn)易口部運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估下頜口部、唇口部及舌口部運(yùn)動(dòng)功能，共33個(gè)項(xiàng)目，5個(gè)等級(jí)，分別為0～4分，總分?jǐn)?shù)為0～132分，口部運(yùn)動(dòng)功能和分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)[19]。

2 結(jié)果

2．12組臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．22組治療前后攝食行為變化比較治療前，2組攝食行為比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組攝食行為評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．32組治療前后ABC量表評(píng)分比較治療前，2組ABC量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組ABC量表評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2．42組治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較治療前，2組口部運(yùn)動(dòng)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均上升，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

表2 2組治療前后攝食行為變化比較分)

表3 2組治療前后ABC量表評(píng)分比較分)

表4 2組治療前后口部運(yùn)動(dòng)功能比較分)

3 討論

孤獨(dú)癥是導(dǎo)致兒童功能殘障的主要疾病，病情進(jìn)展緩慢，治療及干預(yù)缺乏針對(duì)性，預(yù)后不甚理想。孤獨(dú)癥兒童由于感覺(jué)異常及調(diào)節(jié)能力較差，難以抑制嘔吐反射，因此存在明顯的胃腸道問(wèn)題及攝食障礙[15-16]，主要表現(xiàn)為挑食、偏食、注意力不集中等問(wèn)題，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及健康，但單純的飲食干預(yù)無(wú)法有效改善患兒的攝食障礙問(wèn)題。神經(jīng)生物學(xué)研究表明，年幼的大腦具有可塑性[17-18]。臨床研究也證實(shí)，早期干預(yù)可顯著改善孤獨(dú)癥患兒的臨床癥狀[19-21]，提高生活質(zhì)量，明顯改善其預(yù)后[22]。

口肌訓(xùn)練能夠作用于患兒感覺(jué)系統(tǒng)，調(diào)整異常感覺(jué)，通過(guò)強(qiáng)化腦皮質(zhì)和血管、神經(jīng)及肌肉反射弧，促進(jìn)患兒感覺(jué)正常化[23]。下頜按摩訓(xùn)練能夠帶動(dòng)咀嚼運(yùn)動(dòng)或增敏提升下頜感覺(jué)，從而減少亂咬東西的不良習(xí)慣?？诩∮?xùn)練時(shí)通過(guò)按摩患兒口腔感知覺(jué)，有利于培養(yǎng)患兒正常的飲食行為。另外，口肌訓(xùn)練后可增強(qiáng)唇部力量，改善舌運(yùn)動(dòng)范圍和靈活性，提高口腔各部位運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)患兒口腔感知覺(jué)[24]。但有研究發(fā)現(xiàn)，口肌訓(xùn)練雖可有效改善部分患兒癥狀及行為，但并非主動(dòng)地、有意識(shí)地改變，是條件反射的形成療法，因此難以從根本上解決問(wèn)題。

中醫(yī)認(rèn)為孤獨(dú)癥病位在腦，程度不一的智力障礙及行為異常均為心神病變。既往已有研究表明，“心藏神、主神明”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，在臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，刺激頭部穴位可通經(jīng)活絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣、健腦益髓，從而改善患兒神智狀態(tài)，糾正患兒異常行為。針刺舌三針可醒神通腦、利咽生津，改善患兒胃腸功能及語(yǔ)言功能。本研究顯示，頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練組總有效率相對(duì)較高，攝食行為改善更為明顯，說(shuō)明二者可通過(guò)不同的作用機(jī)制增強(qiáng)療效，糾正患兒不良的攝食行為，改善患兒進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究也顯示，針刺治療可緩解孤獨(dú)癥患兒的臨床癥狀[25-26]。其可能機(jī)制：針灸可通過(guò)網(wǎng)狀特異投射系統(tǒng)調(diào)節(jié)皮層興奮過(guò)程，使之趨于平衡[27]。

語(yǔ)言交流障礙是孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀，多數(shù)患兒有語(yǔ)言發(fā)育延遲或障礙，表現(xiàn)為對(duì)語(yǔ)言的感受及表達(dá)運(yùn)動(dòng)能力異常[28]。口肌訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患兒口、唇及舌等部位肌肉進(jìn)行運(yùn)動(dòng)感覺(jué)能力及系統(tǒng)感覺(jué)訓(xùn)練，促進(jìn)口腔感覺(jué)正?；鰪?qiáng)患兒對(duì)口腔結(jié)構(gòu)的意識(shí)，從而提高患兒發(fā)育水平及表達(dá)能力。頭部針刺四神聰、百會(huì)穴能夠調(diào)節(jié)腦腑經(jīng)氣，增強(qiáng)患兒記憶能力；本神、神庭和神志相關(guān)，皆為腦神藏居之所，可改善自理、調(diào)暢神志；腦空、腦戶穴為足太陽(yáng)、督脈之會(huì)，可疏通腦絡(luò)、鼓舞陽(yáng)氣，改善肢體平衡及協(xié)調(diào)性[29-30]。本研究發(fā)現(xiàn)，頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練組治療后ABC量表及口部運(yùn)動(dòng)功能變化更明顯，提示二者聯(lián)合更有利于患兒語(yǔ)言交流障礙的改善。

頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練能夠有效改善孤獨(dú)癥兒童的攝食行為，糾正語(yǔ)言交流障礙，提高患兒語(yǔ)言表達(dá)能力，應(yīng)用前景較廣闊。本研究樣本量缺乏代表性，需進(jìn)一步增加樣本量，減少隨機(jī)誤差，提高結(jié)論可靠性。